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河南省開封結(jié)核病醫(yī)院 (475003) 孫華啟 孫景玲
全國結(jié)核病科研協(xié)作組經(jīng)對1988-1990年新登記
或新住院的初治菌（+）肺結(jié)核（Ⅲ、Ⅳ型）正規(guī)治療滿療程者進(jìn)行調(diào)查，對難治性肺結(jié)核概念規(guī)定如下：初治菌（+）肺結(jié)核（Ⅲ、Ⅳ型）經(jīng)正規(guī)治療，總化療期達(dá)2年以上痰菌仍未陰轉(zhuǎn)的病例為難治性肺
結(jié)核（Ⅲ、Ⅳ型）。其特點(diǎn)是：病程較長、病情重、反復(fù)排菌、多耐藥、并發(fā)癥多、療效欠佳、預(yù)后差，它是嚴(yán)重危害人們健康及傳播疾病的禍根。因此，國內(nèi)外防癆界的同仁都在積極尋找治療難治性肺結(jié)核的良策。我們在常規(guī)治療該病的同時(shí)，采用回生靈+支氣管動脈灌注抗結(jié)核藥物。通過提高病灶局部的血藥濃度及增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)病灶吸收，達(dá)到提高該病治療效果之目的。臨床采用治療組與對照組各35例療效觀察，治療組35例取得了滿意效果現(xiàn)報(bào)告如
下。
資料與方法
一、病例選擇
全部病例為1995年1月至1997年1月在我院住
院的患者。我們采用隨機(jī)分組的方法，將難治性肺結(jié)核病例分為治療組與對照組，每組各35例病人。治療組男性26例，女性9例；年齡最大者56歲，最小者21歲，平均年齡53.5歲，病程最長者20年，最短者3年，平均9年；肺結(jié)核類型，Ⅲ型27例，Ⅳ型8例；全部病人痰涂片陽性，其中++++者8例，+++者10例，++者9例，+者8例；病變范圍3個(gè)肺野4例，4個(gè)肺野10例，5個(gè)肺野15例，6個(gè)肺野6例；空洞位于右上肺野者16例，右中肺野者10例，左上肺野者6例，左中肺野者3例。治療前均有不同程度的咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、心悸、發(fā)熱，間斷咯血或痰中帶血者20例。
二、治療方法
治療組：常規(guī)化療+回生靈+支氣管動脈灌注，對照組：只進(jìn)行常規(guī)化療。常規(guī)化療方案是根據(jù)既往用藥及TB菌藥敏結(jié)果制訂；回生靈是山西運(yùn)城安國醫(yī)院生產(chǎn)，選用百地滋陰丸、參芪益肺丸、銀連清肺丸內(nèi)服及潤肺化核膏外敷，三個(gè)月為一療程；支氣管動脈灌注是在X線電視監(jiān)視下進(jìn)行，用特制的導(dǎo)管經(jīng)股動脈插入靶血管，向其內(nèi)注入異煙肼0.5,環(huán)丙沙星（武漢濱湖制藥廠生產(chǎn)）0.2,10-15天灌注一次,灌注6次改為口服 。
三、觀察項(xiàng)目
治療前后患者的臨床癥狀及肺部體征；治療前全部患者進(jìn)行胸片，痰結(jié)核菌涂片、血常規(guī)、血沉、肝功能等檢查；治療期間，每月復(fù)查血常規(guī)、血沉、肝功能一次，查痰 涂片2次，24小時(shí)痰集菌1次；每三個(gè)月攝胸片一次。
四、療效考核標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)80年全國結(jié)核病防治工作會議制定標(biāo)準(zhǔn)，
結(jié)合我院具體情況，分以下幾項(xiàng)：
顯效：臨床主要癥狀和肺部體征消失，痰厚涂片2次，24小時(shí)集菌1次均陰性，血沉正常，胸片結(jié)核病灶吸收80%以上。
有效：臨床主要癥狀和肺部體征好轉(zhuǎn)60%,痰厚涂片2次陰性，集菌(+),血沉接近正常,胸片病灶吸收50%以上。
無效：臨床主要癥狀和肺部體征不好轉(zhuǎn)或加重，痰涂片（+），血沉無變化，胸片病灶無吸收或擴(kuò)散。
五、治療結(jié)果
1、癥狀
治療組：全部病人咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、心悸、發(fā)熱在15-30天后逐漸減輕或明顯減輕，原間斷咯血或痰中帶血的20例也于30天后停止；對照組：全部病人咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、心悸、發(fā)熱在30-45天后逐漸減輕或明顯減輕，原間斷咯血或痰中帶血的20例也于30天后減輕。
2、痰菌
治療組：本組35例中，痰菌全部轉(zhuǎn)陰20例，其中一個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰7例，二個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰10例，三個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰3例，痰厚涂片轉(zhuǎn)陰，24小時(shí)集菌（+）10例，痰厚涂片無轉(zhuǎn)陰者5例；對照組：痰菌全部轉(zhuǎn)陰5例，其中一個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰1例，二個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰1例，三個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰3例，痰厚涂片轉(zhuǎn)陰，24小時(shí)集菌（+）8例，痰厚涂片無轉(zhuǎn)陰22例。
3、X線
本組病歷病程長且反復(fù)發(fā)作，肺組織破壞嚴(yán)重，治療三個(gè)月攝胸片病灶吸收80%以上者治療組25例，對照組15例；病灶吸收50%以上者治療組5例，對照組5例，病灶無吸收或加重治療組5例，對照組15例。4、綜合療效結(jié)果為治療組35例，顯效20例，占57%，有效10例占29%，總有效率為86%；對照組35例，顯效5例占14%，有效8例占23%，總有效13例占37%。兩組比較，P值<0.05，療效差異顯著。
討論
難治性肺結(jié)核患者，由于長期排菌及癥狀反復(fù)頻繁發(fā)生，痛苦萬分，對社會也是一組慢性耐藥菌株的傳染源，盡管近年來新抗癆藥物不斷出現(xiàn)，效果仍不甚滿意。本組病例通過綜合療效考核治療組顯效率57%，有效率29%，總有效率86%；對照組顯效率14%，有效率23%，總有效率37%。P值<0.05兩組療效比較差異顯著，由此可見采用回生靈+支氣管動脈灌注治
療難治性肺結(jié)核35例，其臨床效果是肯定的，其機(jī)理考慮如下。
一、肺結(jié)核在祖國醫(yī)學(xué)中歸屬于“癆癥”，在治療方面則以養(yǎng)陰益氣，固金保肝以補(bǔ)虛；佐以清肺瀉火，殺蟲除蒸以祛邪而使疾病消除，身體康復(fù)；但對于難治性肺結(jié)核病人由于病理的變化使肺部有“瘀癥”，故尚須輔以活血化瘀才能奏效。回生靈即從這三個(gè)方面立法，配以相關(guān)藥物從補(bǔ)虛殺蟲和活血化瘀，以外敷和內(nèi)服配合，雖補(bǔ)而又不膩，澀而又不滯，伐而又不害達(dá)到治療目的。
二、用異煙肼、環(huán)丙沙星行支氣管動脈灌注，是因?yàn)?/span>1、異煙肼既使耐藥在治療過程中仍可能復(fù)敏，并能延緩抗結(jié)核藥物的耐藥性。2、環(huán)丙沙星為新型抗結(jié)核藥物和其它藥物無交叉耐藥，并對其它細(xì)菌感染有效，不良反應(yīng)發(fā)生率低，病人易耐受。在臨床上，抗結(jié)核藥物療效取決于給藥后所能達(dá)到的血漿濃度，一般情況下，平均血漿濃度與該藥最低抑菌濃度（MIC）的比值愈大，藥物療效高，通常藥物所能達(dá)到的血漿濃度為試管內(nèi)最低抑菌濃度的10倍以上才起殺菌作用，反之，只起抑菌作用，經(jīng)支氣管動脈給予沖擊劑量抗結(jié)核藥物造成高峰血濃度，較單純常規(guī)用藥劑造成的血濃度作用更持久而有效，再加上循環(huán)低壓系統(tǒng)，血流速度緩慢，并且有支氣管動脈及肝功脈的雙重血液供應(yīng)，使病灶內(nèi)的濃度顯著增高，從而達(dá)到殺滅結(jié)核菌起到治療疾病的目的。
由于我們開展此療法時(shí)間較短，觀察病例較少，對治療前后的細(xì)胞免疫功能指標(biāo)及遠(yuǎn)期療效還應(yīng)進(jìn)一步觀察研究；但這種中西醫(yī)結(jié)合治療難治性肺結(jié)核的方法，療效是肯定 的，它是一個(gè)值得防癆界同事們共同探討的課題。
