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第三章 咳嗽、咳痰的鑒別診斷
2022.02.13 3848

咳嗽、咳痰是呼吸道疾病中最常見癥狀之一。咳嗽是一種保護(hù)性措施,對(duì)人體是有益的,但因咳嗽又可造成人體的危害,如咳嗽可使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散,可發(fā)生自發(fā)性氣胸、劇烈的咳嗽還可引起呼吸道出血。從流行病學(xué)看,咳嗽還可使含有致病原的分泌物播散,引起疾病的傳播。

最常見的咳嗽、咳痰原因及鑒別

一    上呼吸道疾病

(一)咽炎    慢性咽炎最為突出的癥狀是干咳。病人因咽部燥癢感而常以干咳清理咽部,講話時(shí)更明顯,每于飲水后癥狀緩解。大多繼發(fā)于上呼吸道病變,如鼻炎、鼻竇炎。吸煙、酗酒、教師、演員、歌唱家中較多見。

(二)喉炎    主要癥狀是干咳、聲嘶、喉部瘙癢感、灼熱、刺痛等,患者常以干咳減輕癥狀,喉部粘膜及聲帶充血,有粘性分泌物。病情加重時(shí)則粘膜明顯增厚、聲帶邊緣肥厚,發(fā)音時(shí)閉合不全。

(三)口咽、喉咽結(jié)核     口咽結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核,且往往與喉結(jié)核同時(shí)存在,臨床分急性型、慢性型結(jié)核感染和輕型結(jié)核。全身癥狀常有發(fā)熱、盜汗、咳嗽、消瘦等癥狀。局部表現(xiàn)為咽喉部明顯疼痛,進(jìn)食及吞咽時(shí)疼痛加劇,甚至難以忍受,致吞咽困難而影響進(jìn)食。有時(shí)疼痛反射至耳部。有感染時(shí)伴口臭。用壓舌板張口檢查,可見咽部浸潤(rùn)、潰瘍等病變,有時(shí)可見充血發(fā)紅的肉芽組織或水腫,偶見結(jié)核結(jié)節(jié)。依病理組織學(xué)檢查確診。

(四)喉結(jié)核    喉結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核,尤其多繼發(fā)于晚期重癥、痰菌陽(yáng)性的肺結(jié)核患者。多發(fā)生于3050歲的中年人。臨床表現(xiàn)患者常有結(jié)核中毒癥狀,如低熱、盜汗、乏力、消瘦等。局部聲嘶是喉結(jié)核的最主要癥狀之一。聲嘶是由于聲帶本身的病變或其他部位如室?guī)А⒑硎摇㈣奸g區(qū)、環(huán)杓關(guān)節(jié)等處的浸潤(rùn)或潰瘍所致。其次是嚴(yán)重的喉痛和疼痛性吞咽困難,咽部干燥感。咳嗽的原因可能是喉部病變直接刺激,或由于吞咽疼痛所致之咽部涎液潴留刺激。有時(shí)患者因害怕咳嗽使疼痛加重而不敢咳嗽。檢查時(shí)可見黏膜局限性或彌漫性充血、水腫、增生性損害形成肉芽腫和潰瘍。杓間區(qū)是常見的受侵部位,以充血和腫脹為主,其次為聲帶,以潰瘍損害為主。局部取分泌物涂片或培養(yǎng)找結(jié)核菌以及取組織病理學(xué)檢查而確診。

(五)喉癌    平均發(fā)病年齡在3050歲之間 ,病程可能較短,可無(wú)痛、局部病變呈增殖或潰瘍狀等。早期可有刺激性干咳,聲門型喉癌早期即可出現(xiàn)聲嘶,呈持續(xù)性加重,聲門上型及聲門下型喉癌晚期侵及聲帶時(shí)才出現(xiàn)聲嘶。咳嗽伴有喉痛,有時(shí)咳嗽痰中帶血,晚期腫瘤堵塞喉腔可出現(xiàn)呼吸困難。依靠喉鏡及活組織病檢可以確診。

   氣管—支氣管疾病

(一)急性氣管—支氣管炎   急性氣管—支氣管炎是由感染、物理、化學(xué)刺激或過(guò)敏等因素引起的氣管—支氣管黏膜的急性炎癥。臨床主要癥狀是咳嗽和咳痰。常見于寒冷季節(jié)或氣候變化時(shí)節(jié)。也可由急性上呼吸道感染遷延而來(lái)。起病較急,常先有上呼吸道感染癥狀。全身癥狀一般較輕,可有發(fā)熱38℃左右,咳嗽、咳痰,先為干咳或少量粘液性痰,隨后可轉(zhuǎn)為粘液膿性或膿性,痰量增多,咳嗽加劇,偶可痰中帶血。23周咳嗽、咳痰消失,如遷延不愈,日久可演變成慢性支氣管炎。如支氣管發(fā)生痙攣,可出現(xiàn)程度不等的氣促,伴胸骨后疼痛及發(fā)緊感。幼兒急性細(xì)支氣管炎,可出現(xiàn)呼吸困難,甚至危及生命。肺部可聞?dòng)跐?/span>音,X線透視或胸片僅有兩下肺紋理增粗,而無(wú)肺實(shí)質(zhì)性病灶。

(二)慢性支氣管炎    慢性支氣管炎是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有咳息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征。

咳嗽、咳痰、伴或不伴喘息,每年持續(xù)3個(gè)月以上,反復(fù)發(fā)作2年或2年以上者診斷為慢性支氣管炎。冬春季氣候突變時(shí)加劇。咳嗽:由于 支氣管粘膜充血、水腫或分泌物積聚于支氣管腔內(nèi)均可引起咳嗽,一般晨間咳嗽較重,白天較輕,晚間睡前有陣咳或排痰。咳痰:由于夜間睡眠后管腔內(nèi)蓄積痰液,加以副交感神經(jīng)相對(duì)興奮,支氣管分泌物增加,因此,起床后或體位變動(dòng)引起刺激排痰,常以清晨排痰較多,痰液一般為白色粘液或漿液泡沫痰,偶可帶血,急性發(fā)作伴有細(xì)菌感染時(shí),咳粘液膿性痰。

喘息和氣促    部分患者有支氣管痙攣而出現(xiàn)喘息,常伴有哮喘音。開始表現(xiàn)為勞動(dòng)性呼吸困難,日久呼吸困難加重。X線檢查,早期無(wú)異常。病變反復(fù)發(fā)作,引起支氣管管壁增厚,細(xì)支氣管或肺泡間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)或纖維化,可見兩肺紋理增粗、紊亂,呈網(wǎng)狀或條索狀,斑點(diǎn)狀陰影,以下肺野較顯著。

(三)支氣管哮喘    支氣管哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞,肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。臨床上表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作,加劇,常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

診斷:1、反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣延長(zhǎng)。3、上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中一項(xiàng)陽(yáng)性:(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性;(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(經(jīng)吸入β2腎上腺素受體激動(dòng)劑時(shí),FEV1增加15%以上,且FEV1增加絕對(duì)值>200ml);(3)呼氣流量峰值(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。5、除外其他疾病引起的喘息、胸悶和咳嗽。

(四)支氣管擴(kuò)張    支氣管擴(kuò)張是支氣管慢性異常擴(kuò)張的疾病。由于支氣管及其周圍組織慢性炎癥及支氣管阻塞,引起支氣管組織結(jié)構(gòu)較嚴(yán)重的病理性破壞,以致支氣管管腔擴(kuò)張和變形,干性支氣管擴(kuò)張輕咳少痰,而以反復(fù)咯血為主要表現(xiàn)。濕性支氣管擴(kuò)張則有大量粘液膿性痰,晨起時(shí)咳嗽特別劇烈,直至咳出夜間潴留在支氣管內(nèi)的大量積痰后才緩解。病人可有反復(fù)的呼吸道感染,咳血及杵狀指。支氣管碘油造影、CT檢查可明確診斷。

(五)支氣管內(nèi)膜結(jié)核    支氣管內(nèi)膜結(jié)核臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性咳嗽,痰量因支氣管引流狀況而異,多數(shù)為白色粘液痰,有時(shí)痰中帶血絲,痰中可找到結(jié)核桿菌。多數(shù)患者有肺結(jié)核,肺部病灶廣泛,有肺不張或張力空洞,其張力空洞隨引流支氣管通暢與否,有時(shí)大時(shí)小改變。部分患者肺部無(wú)明顯病灶,僅有上述陣發(fā)性刺激性咳嗽、痰查結(jié)核菌陽(yáng)性。患者可有結(jié)核中毒癥狀,如午后低熱、夜間盜汗、乏力、食欲降低及體重減輕等。纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。

(六)支氣管癌    咳嗽的程度與癌腫發(fā)生的部位有關(guān),若發(fā)生在較大的支氣管內(nèi)咳嗽明顯,且為陣發(fā)性刺激性嗆咳,有時(shí)呈金屬調(diào);若發(fā)生在小支氣管或末稍時(shí),可無(wú)咳嗽或僅有輕咳。痰中帶血或小量咯血,常為支氣管癌的重要信號(hào)。凡年齡在40歲以上患者,出現(xiàn)陣發(fā)性刺激性嗆咳、痰中帶血者須盡早作胸部影像學(xué)(X線、CTMRI)檢查,纖支鏡檢查及痰癌細(xì)胞檢查,以明確診斷。

(七)百日咳    是常見的小兒急性傳染病,易在兒童集體中流行。其咳嗽特點(diǎn)為陣發(fā)生痙攣性發(fā)作,在連續(xù)陣咳之后吸氣時(shí)發(fā)出特征性的高音調(diào)吼鳴。成人慢性咳嗽也可由百日咳引起,患者多呈慢性咳嗽,陣發(fā)性加重,夜間明顯,伴咽部刺痛和咳嗽時(shí)氣短。痰液中不易查到病原菌,診斷主要靠血清學(xué)檢查。PCR的敏感性為35%~70%,特異性為80%~100%。

(八)支氣管良性腫瘤

1、 支氣管腺瘤

2、 支氣管乳頭狀瘤

3、 支氣管平滑肌瘤

4、 支氣管軟骨瘤

5、 支氣管脂肪瘤

臨床表現(xiàn)均有咳嗽、反復(fù)咯血、哮喘樣癥狀,因阻塞性肺炎反復(fù)感染,可有低熱及咳膿痰,腫瘤繼續(xù)增大可引起肺不張。經(jīng)X線胸片檢查及纖支鏡取組織作病理學(xué)檢查可明確診斷。

   肺部疾病

(一)肺炎    肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥,病因以感染為最常見,如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等;其他尚可由理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。咳嗽、咳痰是各型肺炎共有的主要癥狀之一。根據(jù)高熱、咳嗽、胸痛、氣促等癥狀,肺部實(shí)變體征和(或)濕音、血象與X線表現(xiàn),臨床診斷并無(wú)困難,但應(yīng)注意病因?qū)W診斷(見第九章成人繼發(fā)性肺結(jié)核鑒別診斷)。

(二)支原體肺炎    好發(fā)于青少年,冬春季多見,多有鼻炎、咽痛、卡他癥狀、低熱、頭痛、初為干咳、逐呈陣發(fā)性,嗆咳、咳少量粘液痰。X線呈肺門旁浸潤(rùn),常在23周內(nèi)消失。“O”型紅細(xì)胞冷凝試驗(yàn)于第二周開始出現(xiàn),50%~70%陽(yáng)性。確診根據(jù)特異性補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn),熒光抗體測(cè)定,或培養(yǎng)分離支原體。

(三)傳染性非典型肺炎(SARS)    有流行病學(xué)史,發(fā)熱常高于38℃,可伴畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。多為干咳少痰,少部分患者出現(xiàn)咽痛,可有胸悶,嚴(yán)重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促,甚至呼吸窘迫。常無(wú)上呼吸道卡他癥狀。胸部X線呈片狀陰影,常為多發(fā)和/或雙側(cè)改變,進(jìn)展迅速,白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低,淋巴細(xì)胞減少,抗菌素治療無(wú)效。SARS COV血清特異性抗體檢測(cè),SARS COV RNA檢測(cè)陽(yáng)性。

(四)肺膿腫   急性起病,畏寒高熱,初起咳嗽不嚴(yán)重,痰量不多,以后咳嗽加重,并咳出大量膿性痰,可咳血。多發(fā)性肺膿腫常是金葡菌敗血癥所致,如為厭氧菌感染,可咳大量膿臭痰。胸部X線檢查,早期呈大片濃密陰影,可見厚壁空洞,有液平,白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,痰培養(yǎng)化膿性細(xì)菌陽(yáng)性。

(五)肺結(jié)核    咳嗽視支氣管黏膜的炎癥而異,早期為刺激性單聲干咳,而后咳白色粘痰,合并有普通細(xì)菌感染時(shí),可咳黃膿痰,空洞形成對(duì)咳嗽加劇,痰量增多,痰中帶血或咯血,全身可有長(zhǎng)期低熱、盜汗、乏力、食欲減退及體重減輕等癥狀。肺部X線呈多形態(tài)、多性質(zhì)病變及痰中找到結(jié)核桿菌而確診。

(六)肺吸蟲病    清晨咳嗽較劇,以咳出果醬色痰為特征,有流行區(qū)域生食蟹或喇蛄史,衛(wèi)氏肺吸蟲,肺浸潤(rùn)呈多房性囊樣影,痰中可找到蟲卵。斯氏肺吸蟲病,常有胸水而少有肺浸潤(rùn),痰中蟲卵少見,但游走性皮下結(jié)節(jié)的發(fā)生率達(dá)30%~80%,皮內(nèi)試驗(yàn)與補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)均呈強(qiáng)陽(yáng)性。

(七)急性肺血吸蟲病    有血吸蟲流行區(qū)域疫水接觸史,由于蚴蟲移行肺內(nèi)出現(xiàn)粟粒樣陰影。病人有咳嗽、發(fā)熱及氣促等,血中嗜酸粒細(xì)胞增多,可有肝脾腫大。大便可找到蟲卵、孵化血吸蟲陽(yáng)性,補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)呈陽(yáng)性。

(八)肺和胸膜阿米巴病    肝源性阿米巴肺膿腫多位于右下肺葉,血源性者可發(fā)生于任何肺葉。初起為干咳或僅有少量粘液痰和膿痰;突然咳出大量巧克力色痰是阿米巴肝膿腫向肺內(nèi)穿破特征。血源性者痰為膿性不呈巧克力痰。痰和(或)胸腔膿液中找到阿米巴原蟲為確診依據(jù)。超聲波檢查對(duì)肝膿腫和胸腔積液的診斷有一定幫助。

(九)肺包蟲病    肺包蟲病有流行區(qū)域居住史,并有與狗、牛、豬等動(dòng)物接觸史。多數(shù)囊腫長(zhǎng)大引起壓迫或合并感染時(shí),出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血與胸痛。當(dāng)囊腫破入支氣管時(shí),可咯出大量液體粉皮樣囊壁,并可伴皮膚瘙癢、蕁麻疹、哮喘乃至嚴(yán)重的過(guò)敏性休克反應(yīng)。巨大囊腫,可壓迫氣管和食道,引起呼吸困難和吞咽困難。X線典型征象為單發(fā)或多發(fā)性圓形或橢圓形陰影,囊腫破裂后,可有“新月征”、“雙弓征”、“水上浮蓮征”。在痰液、胃液或胸液中發(fā)現(xiàn)棘球絳蟲的頭節(jié)、毛鉤、子囊或囊壁等可以確診。包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)(Casoni試驗(yàn))、包蟲補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)等均有診斷價(jià)值。

(十)卡氏肺囊蟲病    卡氏肺囊蟲是一種人、鼠、家兔、犬等動(dòng)物體內(nèi)的腐物寄生原蟲。本病多發(fā)于早產(chǎn)、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良和免疫機(jī)制損害者,是一種院內(nèi)條件致病菌。隨AIDS在世界各地流行,該病患者急劇增加。多數(shù)起病隱襲,主要為干咳,可伴有低熱、紫紺、氣短等癥狀,嚴(yán)重者可有呼吸困難。X線檢查肺部呈由肺門向外擴(kuò)展的彌漫性雙側(cè)肺泡和間質(zhì)浸潤(rùn),迅速形成蝶狀實(shí)變陰影。痰中找到孢子蟲的機(jī)會(huì)不多,經(jīng)纖支鏡肺活檢或支氣管肺泡灌洗術(shù)對(duì)診斷有重要價(jià)值。也可經(jīng)皮肺穿刺常可找到肺囊蟲的包囊或滋養(yǎng)體得以確診。部分病人卡氏肺囊蟲補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)可呈陽(yáng)性反應(yīng)。

(十一)肺真菌病    肺真菌病近年有增多趨勢(shì)。病人常有頑固性咳嗽、粘液痰或血痰、可伴胸痛、低熱、乏力等癥狀。國(guó)內(nèi)以白色念珠菌、曲菌及放線菌致病者較多,少數(shù)是新型隱球菌、毛霉菌所致。還有致病性深部真菌如組織包漿菌病,球孢子菌、皮炎芽生菌等。白色念珠菌常寄生于人的口腔、咽喉、上呼吸道、腸道、陰道的黏膜,一般不致病。當(dāng)人體在營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱或長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素和激素等免疫抑制劑情況下,以及患有糖尿病、矽肺、重癥結(jié)核、淋巴瘤、白血病、艾滋病、氣管切開等手術(shù)者,使機(jī)體抵抗力及免疫功能減低時(shí),念珠菌可侵入支氣管或進(jìn)入肺部而致病。連續(xù)痰培養(yǎng)三次陽(yáng)性、菌落生長(zhǎng)茂盛、可作為診斷依據(jù)。放線菌病者,病變多侵犯肺下葉,常侵及胸壁造成胸壁膿腫和瘺管,排出混有菌塊的膿液,痰及膿液中有硫磺顆粒,鏡檢下呈革蘭陽(yáng)性菌絲,并在厭氧培養(yǎng)基上生長(zhǎng)。肺曲菌病常繼發(fā)于重病的晚期,肺曲菌球是肺曲菌菌絲體在空洞或空腔內(nèi)不斷繁殖形成菌塊,逐漸增大呈球狀,可隨體位變動(dòng)而在腔內(nèi)移動(dòng),X線呈新月樣透光區(qū)。臨床上反復(fù)咯血。依痰培養(yǎng)和組織學(xué)檢查而確診,曲菌抗原皮試和血清沉淀試驗(yàn)有一定價(jià)值。

(十二)肺弓形蟲    是指弓形蟲引起全身性感染累及肺部的表現(xiàn),包括支氣管炎、肺炎和胸膜炎,約占弓形蟲病的6%。多為隱性感染,也有急性起病表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌病。可有咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、紫紺。X線胸片可見肺門增寬,兩肺中下野有斑點(diǎn)狀或小片狀陰影。晚期可融合成片,可有胸腔積液。病原學(xué)檢出率不高,免疫學(xué)診斷方法有間接血凝試驗(yàn)、間接熒光試驗(yàn)、雙抗體酶聯(lián)免疫吸附夾心法檢測(cè)循環(huán)抗原(CAg)有較高的敏感性和特異性。

(十三)鉤端螺旋體病    是由鉤端螺旋體所引起的不同臨床類型的急性傳染病。是一種全身性疾病的肺部表現(xiàn),患者常有疫水接觸史,多為農(nóng)民、漁民、下水道工人,屠宰工人及飼養(yǎng)員,多發(fā)于青年人。臨床表現(xiàn)為急劇起病,伴高熱、寒戰(zhàn)、頭痛較突出,全身肌肉疼痛,尤以腓腸或頸肌、腰背肌、大腿肌及胸膜肌等部位常見,腓腸肌壓痛。全身無(wú)力,特別是腿軟,甚至無(wú)力下床活動(dòng)。全身淋巴結(jié)腫大。肺出血型者在鉤體血癥基礎(chǔ)上,出現(xiàn)咳嗽、咳血痰或咯血。胸部X線彌漫型出血者,示雙肺廣泛彌漫性點(diǎn)狀軟化陰影。鉤體血癥期采血接種,50%有陽(yáng)性結(jié)果。凝集溶解試驗(yàn),酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn),抗體檢測(cè)以及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)均有助于診斷。(見第八章血行播散型肺結(jié)核診斷與鑒別診斷)

(十四)塵肺    以矽肺、石棉肺和煤肺最為常見,干咳、氣短與胸痛為最常見癥狀,晚期咳嗽加重、多痰、有肺功能損害。診斷中職業(yè)史非常重要,經(jīng)纖支鏡取肺組織活檢有重要診斷價(jià)值(見第八章血行播散型肺結(jié)核診斷與鑒別診斷)。

(十五)特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥    病因未明,主要見于小兒期,急性期主要為咳嗽、小量咯血、呼吸困難、明顯貧血、乏力;緩解期表現(xiàn)慢性貧血、全身倦怠、咳嗽、杵狀指和肝脾腫大;若病情反復(fù)發(fā)作,可出現(xiàn)肺纖維化和右心肥大。X線呈兩側(cè)肺野彌漫性小斑點(diǎn)狀陰影或間質(zhì)性肺炎,陰影可反復(fù)出現(xiàn)、消退、痰中或胃液中反復(fù)找到典型的含鐵血黃素巨噬細(xì)胞,或經(jīng)纖支鏡多處肺組織活檢發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素巨噬細(xì)胞有診斷意義。

(十六)結(jié)節(jié)病    結(jié)節(jié)病病因未明,是一種多系統(tǒng)多器官受累的肉芽腫性疾病。常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié),臨床上90%以上有肺的改變。早期可無(wú)癥狀,有時(shí)有咳嗽、咳少量痰、偶見少量咯血。可有乏力、發(fā)熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等。X線胸片有四期表現(xiàn),血清堿性磷酸酶、血鈣升高、血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(SACE)活性增高,結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性或弱陽(yáng)性,結(jié)節(jié)病抗原(Kveim)試驗(yàn)陽(yáng)性以及皮膚病灶、淋巴結(jié)、肌肉及經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢,均有助于結(jié)節(jié)病的診斷(見第九章成人繼發(fā)性肺結(jié)核的診斷與鑒別診斷)。

(十七)肺泡微石癥    病因未明,有明顯家族史,是肺泡內(nèi)形成以鈣為主要成分的小結(jié)石的罕見而獨(dú)特的彌散性肺疾患,早期多無(wú)自覺癥狀而在體檢時(shí)偶而發(fā)現(xiàn),晚期可出現(xiàn)干咳與勞動(dòng)性呼吸困難。X線示病灶為兩肺內(nèi)帶及肺下野為密集,密度較高,邊緣銳利,呈細(xì)砂狀或星花樣的鈣化斑點(diǎn)陰影。

(十八)風(fēng)濕性肺炎    發(fā)生在風(fēng)濕熱初期,可能是一種過(guò)敏性肺炎,較罕見。患者有一般風(fēng)濕熱表現(xiàn),咳嗽劇烈,痰帶血絲、伴胸痛,重癥可有呼吸困難、發(fā)熱、體征少,可聞音。X線特征為游走性短暫片狀浸潤(rùn)影,重癥有似肺水腫征象,并發(fā)胸腔積液。診斷必須同時(shí)有典型的風(fēng)濕熱表現(xiàn),血沉快,抗鏈球菌溶血素“O”滴度>1:500,心電圖PR間期延長(zhǎng)。

(十九)特發(fā)性肺纖維化    系指病因不明,局限于肺部的彌漫性間質(zhì)纖維化。分為急性型與慢性型,絕大多數(shù)為慢性型,多發(fā)生于4050歲患者,男稍多于女,以隱襲性進(jìn)行性呼吸困難為其突出表現(xiàn),干咳或有少量白色粘痰,當(dāng)有繼發(fā)感染時(shí)痰量增多并變黃色。偶有血痰。部分患者有胸痛、盜汗、食欲減退、體重減輕、消瘦、無(wú)力等。40%~80%有杵狀指(趾)、晚期出現(xiàn)紫紺,易反復(fù)出現(xiàn)自發(fā)性氣胸。胸部X線早期呈磨砂玻璃樣變化,隱約可見小結(jié)節(jié)影,中后期兩下肺野呈彌漫性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀陰影,病變漸向上肺部發(fā)展,呈蜂窩肺。隨著間質(zhì)纖維化加重,肺體積漸縮小。

(二十)肺嗜酸粒細(xì)胞增多癥

1、慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎    是一種肺部嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的疾病,其病因未明,可能與寄生蟲和藥物所致的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。多見于中青年女性,發(fā)熱、咳嗽、多粘痰、伴氣促和咯血,并有體重減輕、盜汗。周圍血嗜酸性粒細(xì)胞比例多在20%~70%。X線胸片顯示不呈段或葉性分布的周圍片狀陰影,常為雙側(cè)分布(“肺水腫反轉(zhuǎn)”表現(xiàn))。糖皮質(zhì)激素治療有效。

2、熱帶肺嗜酸粒細(xì)胞增多癥    以陣發(fā)性咳嗽、氣喘、血中嗜酸粒細(xì)胞明顯增多,X線肺部呈彌漫性斑點(diǎn)狀陰影為特征。近年皆公認(rèn)本病為絲蟲感染。

(二十一)外源性變應(yīng)性肺泡炎    是吸入外界有機(jī)粉塵所引起的過(guò)敏性肺泡炎,為免疫介導(dǎo)的肺部疾病。急性期以肺泡炎和間質(zhì)性肺炎為特征。臨床上表現(xiàn)為接觸抗原后立即出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、干咳、不適等癥狀,亦可因反復(fù)或持續(xù)接觸抗原使起病緩漸,呼吸困難呈進(jìn)行性加重,體重減輕,重者出現(xiàn)發(fā)紺等。X線胸片在急性期呈中、下肺彌漫性、細(xì)小、邊緣模糊的結(jié)節(jié)狀陰影,如脫離病原體或用糖皮質(zhì)激素治療可吸收。慢性期呈肺部彌漫性間質(zhì)纖維化,伴多發(fā)性小囊狀透明區(qū)的“蜂窩肺”。

診斷主要依靠病史、癥狀及典型X線胸片表現(xiàn),血清特異抗體陽(yáng)性。變應(yīng)原激發(fā)試驗(yàn)對(duì)診斷有一定幫助,纖支鏡活檢有一定價(jià)值。

(二十二)肺泡蛋白質(zhì)沉積癥    肺泡蛋白質(zhì)沉積癥,以肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿過(guò)碘酸雪夫(PAS)染色陽(yáng)性的不可溶的富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)為其特征。發(fā)病多隱襲,典型癥狀為活動(dòng)后氣促,咳白色或黃色痰,乏力、消瘦,繼發(fā)感染時(shí),有發(fā)熱、膿性痰。肺底偶可聞少量捻發(fā)音,重癥病例可能有杵狀指(趾)及紫紺。X線胸片表現(xiàn)為從兩側(cè)肺門向外放散的彌散性邊緣模糊的羽毛狀或細(xì)小結(jié)節(jié)樣陰影,常融合成片狀,病灶之間有代償性氣腫或形成小透亮區(qū)。

診斷主要根據(jù)支氣管肺泡灌洗物檢查或經(jīng)纖支鏡或剖胸活檢作出病理診斷,咳痰可查到PAS染色陽(yáng)性物質(zhì)及雙折射晶體。

(二十三)組織細(xì)胞增多癥X    是一種單核一吞噬細(xì)胞(組織細(xì)胞)異常增生的疾病,其中有HandSchulerChristian病、LetterSiwes病和嗜酸細(xì)胞肉芽腫病,好發(fā)年齡為2040歲,骨、皮膚、淋巴結(jié)、腦垂體等可受累。最常見癥狀為干咳、活動(dòng)后呼吸困難及胸痛(因反復(fù)氣胸引起)。10%患者合并尿崩癥,20%患者可并發(fā)單個(gè)或多發(fā)性長(zhǎng)骨肉芽腫。周圍血象無(wú)嗜酸性粒細(xì)胞增多。X線胸片示彌散性微小、邊緣不清斑點(diǎn)狀陰影,晚期因大量纖維化形成蜂窩肺。診斷主要依靠肺組織活檢。

   胸 膜 疾 病

由胸膜炎刺激、胸腔積液或氣胸的壓迫可引起短促的干咳,如因膿胸引起支氣管胸膜瘺時(shí),可咳出大量膿性痰,實(shí)為胸腔膿液,經(jīng)X線檢查可作出診斷。

   心 臟 疾 病

(一)肺水腫    肺水腫開始,患者常有胸悶緊束感,呼吸困難,端坐呼吸、咳嗽、聞及哮鳴音或心臟病體征。當(dāng)水腫液進(jìn)入肺泡及遠(yuǎn)端氣道時(shí),出現(xiàn)憂慮不安、面色蒼白、紫紺、出汗、呼吸迫促、咳粉紅色泡沫痰,兩肺底可聞濕音。血?dú)夥治觯缙跒榈?/span>PO2、低PCO2。通氣不足時(shí),則有嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留,混合性酸中毒。X線胸片呈雙側(cè)從肺門向外延伸的蝶狀斑片影。主要發(fā)生在急性左心衰竭、重癥肺炎、吸入毒氣、顱腦損傷、休克、輸血輸液過(guò)量過(guò)速及高山缺氧等情況。

(二)肺瘀血    左心衰竭引起肺瘀血的早期癥狀是咳嗽和呼吸困難,呼吸困難可表現(xiàn)為端坐呼吸和心性哮喘(陣發(fā)性夜間呼吸困難)。先為持續(xù)咳嗽,后有褐色痰或漿液性痰、血色泡沫痰、痰內(nèi)常有心力衰竭細(xì)胞。發(fā)紺、心臟體征、肺底細(xì)濕音和X線征象有助于診斷。

(三)心包炎與心包積液    由于迷走神經(jīng)的心支受刺激而引起干咳,也可因喉返神經(jīng)受壓引起咳嗽。診斷依靠心臟體征和X線檢查、超聲波、心電圖及診斷性穿刺抽液。

   縱 隔 疾 病

(一)結(jié)核    縱隔、肺門淋巴結(jié)結(jié)核壓迫支氣管可引起陣發(fā)性干咳,致氣管痙攣時(shí)可有哮鳴,多見于嬰幼兒和青少年。診斷依靠結(jié)核中毒癥狀、X線、CT及結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)和診斷性治療。

(二)主動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤及胸骨后甲狀腺腫大    這類占位性病變均因壓迫氣管引起陣發(fā)性干咳,咳嗽常為金屬調(diào),晨起、體位變動(dòng)時(shí)咳嗽加劇,且可有吸氣性蟬鳴音。病史及X線檢查包括胸部CT檢查有助于診斷。


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