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咳嗽、咳痰是呼吸道疾病中最常見癥狀之一。咳嗽是一種保護(hù)性措施，對(duì)人體是有益的，但因咳嗽又可造成人體的危害，如咳嗽可使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散，可發(fā)生自發(fā)性氣胸、劇烈的咳嗽還可引起呼吸道出血。從流行病學(xué)看，咳嗽還可使含有致病原的分泌物播散，引起疾病的傳播。
最常見的咳嗽、咳痰原因及鑒別
一 上呼吸道疾病
（一）咽炎 慢性咽炎最為突出的癥狀是干咳。病人因咽部燥癢感而常以干咳清理咽部，講話時(shí)更明顯，每于飲水后癥狀緩解。大多繼發(fā)于上呼吸道病變，如鼻炎、鼻竇炎。吸煙、酗酒、教師、演員、歌唱家中較多見。
（二）喉炎 主要癥狀是干咳、聲嘶、喉部瘙癢感、灼熱、刺痛等，患者常以干咳減輕癥狀，喉部粘膜及聲帶充血，有粘性分泌物。病情加重時(shí)則粘膜明顯增厚、聲帶邊緣肥厚，發(fā)音時(shí)閉合不全。
（三）口咽、喉咽結(jié)核 口咽結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，且往往與喉結(jié)核同時(shí)存在，臨床分急性型、慢性型結(jié)核感染和輕型結(jié)核。全身癥狀常有發(fā)熱、盜汗、咳嗽、消瘦等癥狀。局部表現(xiàn)為咽喉部明顯疼痛，進(jìn)食及吞咽時(shí)疼痛加劇，甚至難以忍受，致吞咽困難而影響進(jìn)食。有時(shí)疼痛反射至耳部。有感染時(shí)伴口臭。用壓舌板張口檢查，可見咽部浸潤(rùn)、潰瘍等病變，有時(shí)可見充血發(fā)紅的肉芽組織或水腫，偶見結(jié)核結(jié)節(jié)。依病理組織學(xué)檢查確診。
（四）喉結(jié)核 喉結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，尤其多繼發(fā)于晚期重癥、痰菌陽(yáng)性的肺結(jié)核患者。多發(fā)生于30～50歲的中年人。臨床表現(xiàn)患者常有結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、消瘦等。局部聲嘶是喉結(jié)核的最主要癥狀之一。聲嘶是由于聲帶本身的病變或其他部位如室?guī)А⒑硎摇㈣奸g區(qū)、環(huán)杓關(guān)節(jié)等處的浸潤(rùn)或潰瘍所致。其次是嚴(yán)重的喉痛和疼痛性吞咽困難，咽部干燥感。咳嗽的原因可能是喉部病變直接刺激，或由于吞咽疼痛所致之咽部涎液潴留刺激。有時(shí)患者因害怕咳嗽使疼痛加重而不敢咳嗽。檢查時(shí)可見黏膜局限性或彌漫性充血、水腫、增生性損害形成肉芽腫和潰瘍。杓間區(qū)是常見的受侵部位，以充血和腫脹為主，其次為聲帶，以潰瘍損害為主。局部取分泌物涂片或培養(yǎng)找結(jié)核菌以及取組織病理學(xué)檢查而確診。
（五）喉癌 平均發(fā)病年齡在30～50歲之間 ，病程可能較短，可無(wú)痛、局部病變呈增殖或潰瘍狀等。早期可有刺激性干咳，聲門型喉癌早期即可出現(xiàn)聲嘶，呈持續(xù)性加重，聲門上型及聲門下型喉癌晚期侵及聲帶時(shí)才出現(xiàn)聲嘶。咳嗽伴有喉痛，有時(shí)咳嗽痰中帶血，晚期腫瘤堵塞喉腔可出現(xiàn)呼吸困難。依靠喉鏡及活組織病檢可以確診。
二 氣管—支氣管疾病
（一）急性氣管—支氣管炎 急性氣管—支氣管炎是由感染、物理、化學(xué)刺激或過(guò)敏等因素引起的氣管—支氣管黏膜的急性炎癥。臨床主要癥狀是咳嗽和咳痰。常見于寒冷季節(jié)或氣候變化時(shí)節(jié)。也可由急性上呼吸道感染遷延而來(lái)。起病較急，常先有上呼吸道感染癥狀。全身癥狀一般較輕，可有發(fā)熱38℃左右，咳嗽、咳痰，先為干咳或少量粘液性痰，隨后可轉(zhuǎn)為粘液膿性或膿性，痰量增多，咳嗽加劇，偶可痰中帶血。2～3周咳嗽、咳痰消失，如遷延不愈，日久可演變成慢性支氣管炎。如支氣管發(fā)生痙攣，可出現(xiàn)程度不等的氣促，伴胸骨后疼痛及發(fā)緊感。幼兒急性細(xì)支氣管炎，可出現(xiàn)呼吸困難，甚至危及生命。肺部可聞?dòng)跐?/span>口羅音，X線透視或胸片僅有兩下肺紋理增粗，而無(wú)肺實(shí)質(zhì)性病灶。
（二）慢性支氣管炎 慢性支氣管炎是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有咳息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征。
咳嗽、咳痰、伴或不伴喘息，每年持續(xù)3個(gè)月以上，反復(fù)發(fā)作2年或2年以上者診斷為慢性支氣管炎。冬春季氣候突變時(shí)加劇。咳嗽：由于 支氣管粘膜充血、水腫或分泌物積聚于支氣管腔內(nèi)均可引起咳嗽，一般晨間咳嗽較重，白天較輕，晚間睡前有陣咳或排痰。咳痰：由于夜間睡眠后管腔內(nèi)蓄積痰液，加以副交感神經(jīng)相對(duì)興奮，支氣管分泌物增加，因此，起床后或體位變動(dòng)引起刺激排痰，常以清晨排痰較多，痰液一般為白色粘液或漿液泡沫痰，偶可帶血，急性發(fā)作伴有細(xì)菌感染時(shí)，咳粘液膿性痰。
喘息和氣促 部分患者有支氣管痙攣而出現(xiàn)喘息，常伴有哮喘音。開始表現(xiàn)為勞動(dòng)性呼吸困難，日久呼吸困難加重。X線檢查，早期無(wú)異常。病變反復(fù)發(fā)作，引起支氣管管壁增厚，細(xì)支氣管或肺泡間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)或纖維化，可見兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀，斑點(diǎn)狀陰影，以下肺野較顯著。
（三）支氣管哮喘 支氣管哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。臨床上表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，加劇，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。
診斷：1、反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。3、上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息和體征）至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中一項(xiàng)陽(yáng)性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（經(jīng)吸入β2腎上腺素受體激動(dòng)劑時(shí)，FEV1增加15％以上，且FEV1增加絕對(duì)值＞200ml）；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％。5、除外其他疾病引起的喘息、胸悶和咳嗽。
（四）支氣管擴(kuò)張 支氣管擴(kuò)張是支氣管慢性異常擴(kuò)張的疾病。由于支氣管及其周圍組織慢性炎癥及支氣管阻塞，引起支氣管組織結(jié)構(gòu)較嚴(yán)重的病理性破壞，以致支氣管管腔擴(kuò)張和變形，干性支氣管擴(kuò)張輕咳少痰，而以反復(fù)咯血為主要表現(xiàn)。濕性支氣管擴(kuò)張則有大量粘液膿性痰，晨起時(shí)咳嗽特別劇烈，直至咳出夜間潴留在支氣管內(nèi)的大量積痰后才緩解。病人可有反復(fù)的呼吸道感染，咳血及杵狀指。支氣管碘油造影、CT檢查可明確診斷。
（五）支氣管內(nèi)膜結(jié)核 支氣管內(nèi)膜結(jié)核臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性咳嗽，痰量因支氣管引流狀況而異，多數(shù)為白色粘液痰，有時(shí)痰中帶血絲，痰中可找到結(jié)核桿菌。多數(shù)患者有肺結(jié)核，肺部病灶廣泛，有肺不張或張力空洞，其張力空洞隨引流支氣管通暢與否，有時(shí)大時(shí)小改變。部分患者肺部無(wú)明顯病灶，僅有上述陣發(fā)性刺激性咳嗽、痰查結(jié)核菌陽(yáng)性。患者可有結(jié)核中毒癥狀，如午后低熱、夜間盜汗、乏力、食欲降低及體重減輕等。纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。
（六）支氣管癌 咳嗽的程度與癌腫發(fā)生的部位有關(guān)，若發(fā)生在較大的支氣管內(nèi)咳嗽明顯，且為陣發(fā)性刺激性嗆咳，有時(shí)呈金屬調(diào)；若發(fā)生在小支氣管或末稍時(shí)，可無(wú)咳嗽或僅有輕咳。痰中帶血或小量咯血，常為支氣管癌的重要信號(hào)。凡年齡在40歲以上患者，出現(xiàn)陣發(fā)性刺激性嗆咳、痰中帶血者須盡早作胸部影像學(xué)（X線、CT或MRI）檢查，纖支鏡檢查及痰癌細(xì)胞檢查，以明確診斷。
（七）百日咳 是常見的小兒急性傳染病，易在兒童集體中流行。其咳嗽特點(diǎn)為陣發(fā)生痙攣性發(fā)作，在連續(xù)陣咳之后吸氣時(shí)發(fā)出特征性的高音調(diào)吼鳴。成人慢性咳嗽也可由百日咳引起，患者多呈慢性咳嗽，陣發(fā)性加重，夜間明顯，伴咽部刺痛和咳嗽時(shí)氣短。痰液中不易查到病原菌，診斷主要靠血清學(xué)檢查。PCR的敏感性為35％～70％，特異性為80％～100％。
（八）支氣管良性腫瘤
1、 支氣管腺瘤
2、 支氣管乳頭狀瘤
3、 支氣管平滑肌瘤
4、 支氣管軟骨瘤
5、 支氣管脂肪瘤
臨床表現(xiàn)均有咳嗽、反復(fù)咯血、哮喘樣癥狀，因阻塞性肺炎反復(fù)感染，可有低熱及咳膿痰，腫瘤繼續(xù)增大可引起肺不張。經(jīng)X線胸片檢查及纖支鏡取組織作病理學(xué)檢查可明確診斷。
三 肺部疾病
（一）肺炎 肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥，病因以感染為最常見，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等；其他尚可由理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。咳嗽、咳痰是各型肺炎共有的主要癥狀之一。根據(jù)高熱、咳嗽、胸痛、氣促等癥狀，肺部實(shí)變體征和（或）濕口羅音、血象與X線表現(xiàn)，臨床診斷并無(wú)困難，但應(yīng)注意病因?qū)W診斷（見第九章成人繼發(fā)性肺結(jié)核鑒別診斷）。
（二）支原體肺炎 好發(fā)于青少年，冬春季多見，多有鼻炎、咽痛、卡他癥狀、低熱、頭痛、初為干咳、逐呈陣發(fā)性，嗆咳、咳少量粘液痰。X線呈肺門旁浸潤(rùn)，常在2～3周內(nèi)消失。“O”型紅細(xì)胞冷凝試驗(yàn)于第二周開始出現(xiàn)，50％～70％陽(yáng)性。確診根據(jù)特異性補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，熒光抗體測(cè)定，或培養(yǎng)分離支原體。
（三）傳染性非典型肺炎（SARS） 有流行病學(xué)史，發(fā)熱常高于38℃，可伴畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。多為干咳少痰，少部分患者出現(xiàn)咽痛，可有胸悶，嚴(yán)重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無(wú)上呼吸道卡他癥狀。胸部X線呈片狀陰影，常為多發(fā)和／或雙側(cè)改變，進(jìn)展迅速，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞減少，抗菌素治療無(wú)效。SARS COV血清特異性抗體檢測(cè)，SARS COV RNA檢測(cè)陽(yáng)性。
（四）肺膿腫 急性起病，畏寒高熱，初起咳嗽不嚴(yán)重，痰量不多，以后咳嗽加重，并咳出大量膿性痰，可咳血。多發(fā)性肺膿腫常是金葡菌敗血癥所致，如為厭氧菌感染，可咳大量膿臭痰。胸部X線檢查，早期呈大片濃密陰影，可見厚壁空洞，有液平，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，痰培養(yǎng)化膿性細(xì)菌陽(yáng)性。
（五）肺結(jié)核 咳嗽視支氣管黏膜的炎癥而異，早期為刺激性單聲干咳，而后咳白色粘痰，合并有普通細(xì)菌感染時(shí)，可咳黃膿痰，空洞形成對(duì)咳嗽加劇，痰量增多，痰中帶血或咯血，全身可有長(zhǎng)期低熱、盜汗、乏力、食欲減退及體重減輕等癥狀。肺部X線呈多形態(tài)、多性質(zhì)病變及痰中找到結(jié)核桿菌而確診。
（六）肺吸蟲病 清晨咳嗽較劇，以咳出果醬色痰為特征，有流行區(qū)域生食蟹或喇蛄史，衛(wèi)氏肺吸蟲，肺浸潤(rùn)呈多房性囊樣影，痰中可找到蟲卵。斯氏肺吸蟲病，常有胸水而少有肺浸潤(rùn)，痰中蟲卵少見，但游走性皮下結(jié)節(jié)的發(fā)生率達(dá)30％～80％，皮內(nèi)試驗(yàn)與補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)均呈強(qiáng)陽(yáng)性。
（七）急性肺血吸蟲病 有血吸蟲流行區(qū)域疫水接觸史，由于蚴蟲移行肺內(nèi)出現(xiàn)粟粒樣陰影。病人有咳嗽、發(fā)熱及氣促等，血中嗜酸粒細(xì)胞增多，可有肝脾腫大。大便可找到蟲卵、孵化血吸蟲陽(yáng)性，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)呈陽(yáng)性。
（八）肺和胸膜阿米巴病 肝源性阿米巴肺膿腫多位于右下肺葉，血源性者可發(fā)生于任何肺葉。初起為干咳或僅有少量粘液痰和膿痰；突然咳出大量巧克力色痰是阿米巴肝膿腫向肺內(nèi)穿破特征。血源性者痰為膿性不呈巧克力痰。痰和（或）胸腔膿液中找到阿米巴原蟲為確診依據(jù)。超聲波檢查對(duì)肝膿腫和胸腔積液的診斷有一定幫助。
（九）肺包蟲病 肺包蟲病有流行區(qū)域居住史，并有與狗、牛、豬等動(dòng)物接觸史。多數(shù)囊腫長(zhǎng)大引起壓迫或合并感染時(shí)，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血與胸痛。當(dāng)囊腫破入支氣管時(shí)，可咯出大量液體粉皮樣囊壁，并可伴皮膚瘙癢、蕁麻疹、哮喘乃至嚴(yán)重的過(guò)敏性休克反應(yīng)。巨大囊腫，可壓迫氣管和食道，引起呼吸困難和吞咽困難。X線典型征象為單發(fā)或多發(fā)性圓形或橢圓形陰影，囊腫破裂后，可有“新月征”、“雙弓征”、“水上浮蓮征”。在痰液、胃液或胸液中發(fā)現(xiàn)棘球絳蟲的頭節(jié)、毛鉤、子囊或囊壁等可以確診。包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)（Casoni試驗(yàn)）、包蟲補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)等均有診斷價(jià)值。
（十）卡氏肺囊蟲病 卡氏肺囊蟲是一種人、鼠、家兔、犬等動(dòng)物體內(nèi)的腐物寄生原蟲。本病多發(fā)于早產(chǎn)、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良和免疫機(jī)制損害者，是一種院內(nèi)條件致病菌。隨AIDS在世界各地流行，該病患者急劇增加。多數(shù)起病隱襲，主要為干咳，可伴有低熱、紫紺、氣短等癥狀，嚴(yán)重者可有呼吸困難。X線檢查肺部呈由肺門向外擴(kuò)展的彌漫性雙側(cè)肺泡和間質(zhì)浸潤(rùn)，迅速形成蝶狀實(shí)變陰影。痰中找到孢子蟲的機(jī)會(huì)不多，經(jīng)纖支鏡肺活檢或支氣管肺泡灌洗術(shù)對(duì)診斷有重要價(jià)值。也可經(jīng)皮肺穿刺常可找到肺囊蟲的包囊或滋養(yǎng)體得以確診。部分病人卡氏肺囊蟲補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)可呈陽(yáng)性反應(yīng)。
（十一）肺真菌病 肺真菌病近年有增多趨勢(shì)。病人常有頑固性咳嗽、粘液痰或血痰、可伴胸痛、低熱、乏力等癥狀。國(guó)內(nèi)以白色念珠菌、曲菌及放線菌致病者較多，少數(shù)是新型隱球菌、毛霉菌所致。還有致病性深部真菌如組織包漿菌病，球孢子菌、皮炎芽生菌等。白色念珠菌常寄生于人的口腔、咽喉、上呼吸道、腸道、陰道的黏膜，一般不致病。當(dāng)人體在營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱或長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素和激素等免疫抑制劑情況下，以及患有糖尿病、矽肺、重癥結(jié)核、淋巴瘤、白血病、艾滋病、氣管切開等手術(shù)者，使機(jī)體抵抗力及免疫功能減低時(shí)，念珠菌可侵入支氣管或進(jìn)入肺部而致病。連續(xù)痰培養(yǎng)三次陽(yáng)性、菌落生長(zhǎng)茂盛、可作為診斷依據(jù)。放線菌病者，病變多侵犯肺下葉，常侵及胸壁造成胸壁膿腫和瘺管，排出混有菌塊的膿液，痰及膿液中有硫磺顆粒，鏡檢下呈革蘭陽(yáng)性菌絲，并在厭氧培養(yǎng)基上生長(zhǎng)。肺曲菌病常繼發(fā)于重病的晚期，肺曲菌球是肺曲菌菌絲體在空洞或空腔內(nèi)不斷繁殖形成菌塊，逐漸增大呈球狀，可隨體位變動(dòng)而在腔內(nèi)移動(dòng)，X線呈新月樣透光區(qū)。臨床上反復(fù)咯血。依痰培養(yǎng)和組織學(xué)檢查而確診，曲菌抗原皮試和血清沉淀試驗(yàn)有一定價(jià)值。
（十二）肺弓形蟲 是指弓形蟲引起全身性感染累及肺部的表現(xiàn)，包括支氣管炎、肺炎和胸膜炎，約占弓形蟲病的6％。多為隱性感染，也有急性起病表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌病。可有咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、紫紺。X線胸片可見肺門增寬，兩肺中下野有斑點(diǎn)狀或小片狀陰影。晚期可融合成片，可有胸腔積液。病原學(xué)檢出率不高，免疫學(xué)診斷方法有間接血凝試驗(yàn)、間接熒光試驗(yàn)、雙抗體酶聯(lián)免疫吸附夾心法檢測(cè)循環(huán)抗原（CAg）有較高的敏感性和特異性。
（十三）鉤端螺旋體病 是由鉤端螺旋體所引起的不同臨床類型的急性傳染病。是一種全身性疾病的肺部表現(xiàn)，患者常有疫水接觸史，多為農(nóng)民、漁民、下水道工人，屠宰工人及飼養(yǎng)員，多發(fā)于青年人。臨床表現(xiàn)為急劇起病，伴高熱、寒戰(zhàn)、頭痛較突出，全身肌肉疼痛，尤以腓腸或頸肌、腰背肌、大腿肌及胸膜肌等部位常見，腓腸肌壓痛。全身無(wú)力，特別是腿軟，甚至無(wú)力下床活動(dòng)。全身淋巴結(jié)腫大。肺出血型者在鉤體血癥基礎(chǔ)上，出現(xiàn)咳嗽、咳血痰或咯血。胸部X線彌漫型出血者，示雙肺廣泛彌漫性點(diǎn)狀軟化陰影。鉤體血癥期采血接種，50％有陽(yáng)性結(jié)果。凝集溶解試驗(yàn)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，抗體檢測(cè)以及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)均有助于診斷。（見第八章血行播散型肺結(jié)核診斷與鑒別診斷）
（十四）塵肺 以矽肺、石棉肺和煤肺最為常見，干咳、氣短與胸痛為最常見癥狀，晚期咳嗽加重、多痰、有肺功能損害。診斷中職業(yè)史非常重要，經(jīng)纖支鏡取肺組織活檢有重要診斷價(jià)值（見第八章血行播散型肺結(jié)核診斷與鑒別診斷）。
（十五）特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 病因未明，主要見于小兒期，急性期主要為咳嗽、小量咯血、呼吸困難、明顯貧血、乏力；緩解期表現(xiàn)慢性貧血、全身倦怠、咳嗽、杵狀指和肝脾腫大；若病情反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)肺纖維化和右心肥大。X線呈兩側(cè)肺野彌漫性小斑點(diǎn)狀陰影或間質(zhì)性肺炎，陰影可反復(fù)出現(xiàn)、消退、痰中或胃液中反復(fù)找到典型的含鐵血黃素巨噬細(xì)胞，或經(jīng)纖支鏡多處肺組織活檢發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素巨噬細(xì)胞有診斷意義。
（十六）結(jié)節(jié)病 結(jié)節(jié)病病因未明，是一種多系統(tǒng)多器官受累的肉芽腫性疾病。常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，臨床上90％以上有肺的改變。早期可無(wú)癥狀，有時(shí)有咳嗽、咳少量痰、偶見少量咯血。可有乏力、發(fā)熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等。X線胸片有四期表現(xiàn)，血清堿性磷酸酶、血鈣升高、血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）活性增高，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性或弱陽(yáng)性，結(jié)節(jié)病抗原（Kveim）試驗(yàn)陽(yáng)性以及皮膚病灶、淋巴結(jié)、肌肉及經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢，均有助于結(jié)節(jié)病的診斷（見第九章成人繼發(fā)性肺結(jié)核的診斷與鑒別診斷）。
（十七）肺泡微石癥 病因未明，有明顯家族史，是肺泡內(nèi)形成以鈣為主要成分的小結(jié)石的罕見而獨(dú)特的彌散性肺疾患，早期多無(wú)自覺癥狀而在體檢時(shí)偶而發(fā)現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)干咳與勞動(dòng)性呼吸困難。X線示病灶為兩肺內(nèi)帶及肺下野為密集，密度較高，邊緣銳利，呈細(xì)砂狀或星花樣的鈣化斑點(diǎn)陰影。
（十八）風(fēng)濕性肺炎 發(fā)生在風(fēng)濕熱初期，可能是一種過(guò)敏性肺炎，較罕見。患者有一般風(fēng)濕熱表現(xiàn)，咳嗽劇烈，痰帶血絲、伴胸痛，重癥可有呼吸困難、發(fā)熱、體征少，可聞口羅音。X線特征為游走性短暫片狀浸潤(rùn)影，重癥有似肺水腫征象，并發(fā)胸腔積液。診斷必須同時(shí)有典型的風(fēng)濕熱表現(xiàn)，血沉快，抗鏈球菌溶血素“O”滴度＞1:500，心電圖P－R間期延長(zhǎng)。
（十九）特發(fā)性肺纖維化 系指病因不明，局限于肺部的彌漫性間質(zhì)纖維化。分為急性型與慢性型，絕大多數(shù)為慢性型，多發(fā)生于40～50歲患者，男稍多于女，以隱襲性進(jìn)行性呼吸困難為其突出表現(xiàn)，干咳或有少量白色粘痰，當(dāng)有繼發(fā)感染時(shí)痰量增多并變黃色。偶有血痰。部分患者有胸痛、盜汗、食欲減退、體重減輕、消瘦、無(wú)力等。40％～80％有杵狀指（趾）、晚期出現(xiàn)紫紺，易反復(fù)出現(xiàn)自發(fā)性氣胸。胸部X線早期呈磨砂玻璃樣變化，隱約可見小結(jié)節(jié)影，中后期兩下肺野呈彌漫性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀陰影，病變漸向上肺部發(fā)展，呈蜂窩肺。隨著間質(zhì)纖維化加重，肺體積漸縮小。
（二十）肺嗜酸粒細(xì)胞增多癥
1、慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎 是一種肺部嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的疾病，其病因未明，可能與寄生蟲和藥物所致的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。多見于中青年女性，發(fā)熱、咳嗽、多粘痰、伴氣促和咯血，并有體重減輕、盜汗。周圍血嗜酸性粒細(xì)胞比例多在20％～70％。X線胸片顯示不呈段或葉性分布的周圍片狀陰影，常為雙側(cè)分布（“肺水腫反轉(zhuǎn)”表現(xiàn)）。糖皮質(zhì)激素治療有效。
2、熱帶肺嗜酸粒細(xì)胞增多癥 以陣發(fā)性咳嗽、氣喘、血中嗜酸粒細(xì)胞明顯增多，X線肺部呈彌漫性斑點(diǎn)狀陰影為特征。近年皆公認(rèn)本病為絲蟲感染。
（二十一）外源性變應(yīng)性肺泡炎 是吸入外界有機(jī)粉塵所引起的過(guò)敏性肺泡炎，為免疫介導(dǎo)的肺部疾病。急性期以肺泡炎和間質(zhì)性肺炎為特征。臨床上表現(xiàn)為接觸抗原后立即出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、干咳、不適等癥狀，亦可因反復(fù)或持續(xù)接觸抗原使起病緩漸，呼吸困難呈進(jìn)行性加重，體重減輕，重者出現(xiàn)發(fā)紺等。X線胸片在急性期呈中、下肺彌漫性、細(xì)小、邊緣模糊的結(jié)節(jié)狀陰影，如脫離病原體或用糖皮質(zhì)激素治療可吸收。慢性期呈肺部彌漫性間質(zhì)纖維化，伴多發(fā)性小囊狀透明區(qū)的“蜂窩肺”。
診斷主要依靠病史、癥狀及典型X線胸片表現(xiàn)，血清特異抗體陽(yáng)性。變應(yīng)原激發(fā)試驗(yàn)對(duì)診斷有一定幫助，纖支鏡活檢有一定價(jià)值。
（二十二）肺泡蛋白質(zhì)沉積癥 肺泡蛋白質(zhì)沉積癥，以肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿過(guò)碘酸雪夫（PAS）染色陽(yáng)性的不可溶的富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)為其特征。發(fā)病多隱襲，典型癥狀為活動(dòng)后氣促，咳白色或黃色痰，乏力、消瘦，繼發(fā)感染時(shí)，有發(fā)熱、膿性痰。肺底偶可聞少量捻發(fā)音，重癥病例可能有杵狀指（趾）及紫紺。X線胸片表現(xiàn)為從兩側(cè)肺門向外放散的彌散性邊緣模糊的羽毛狀或細(xì)小結(jié)節(jié)樣陰影，常融合成片狀，病灶之間有代償性氣腫或形成小透亮區(qū)。
診斷主要根據(jù)支氣管肺泡灌洗物檢查或經(jīng)纖支鏡或剖胸活檢作出病理診斷，咳痰可查到PAS染色陽(yáng)性物質(zhì)及雙折射晶體。
（二十三）組織細(xì)胞增多癥X 是一種單核一吞噬細(xì)胞（組織細(xì)胞）異常增生的疾病，其中有Hand－Schuler－Christian病、Letter－Siwes病和嗜酸細(xì)胞肉芽腫病，好發(fā)年齡為20～40歲，骨、皮膚、淋巴結(jié)、腦垂體等可受累。最常見癥狀為干咳、活動(dòng)后呼吸困難及胸痛（因反復(fù)氣胸引起）。10％患者合并尿崩癥，20％患者可并發(fā)單個(gè)或多發(fā)性長(zhǎng)骨肉芽腫。周圍血象無(wú)嗜酸性粒細(xì)胞增多。X線胸片示彌散性微小、邊緣不清斑點(diǎn)狀陰影，晚期因大量纖維化形成蜂窩肺。診斷主要依靠肺組織活檢。
四 胸 膜 疾 病
由胸膜炎刺激、胸腔積液或氣胸的壓迫可引起短促的干咳，如因膿胸引起支氣管胸膜瘺時(shí)，可咳出大量膿性痰，實(shí)為胸腔膿液，經(jīng)X線檢查可作出診斷。
五 心 臟 疾 病
（一）肺水腫 肺水腫開始，患者常有胸悶緊束感，呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、聞及哮鳴音或心臟病體征。當(dāng)水腫液進(jìn)入肺泡及遠(yuǎn)端氣道時(shí)，出現(xiàn)憂慮不安、面色蒼白、紫紺、出汗、呼吸迫促、咳粉紅色泡沫痰，兩肺底可聞濕口羅音。血?dú)夥治觯缙跒榈?/span>PO2、低PCO2。通氣不足時(shí)，則有嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，混合性酸中毒。X線胸片呈雙側(cè)從肺門向外延伸的蝶狀斑片影。主要發(fā)生在急性左心衰竭、重癥肺炎、吸入毒氣、顱腦損傷、休克、輸血輸液過(guò)量過(guò)速及高山缺氧等情況。
（二）肺瘀血 左心衰竭引起肺瘀血的早期癥狀是咳嗽和呼吸困難，呼吸困難可表現(xiàn)為端坐呼吸和心性哮喘（陣發(fā)性夜間呼吸困難）。先為持續(xù)咳嗽，后有褐色痰或漿液性痰、血色泡沫痰、痰內(nèi)常有心力衰竭細(xì)胞。發(fā)紺、心臟體征、肺底細(xì)濕口羅音和X線征象有助于診斷。
（三）心包炎與心包積液 由于迷走神經(jīng)的心支受刺激而引起干咳，也可因喉返神經(jīng)受壓引起咳嗽。診斷依靠心臟體征和X線檢查、超聲波、心電圖及診斷性穿刺抽液。
六 縱 隔 疾 病
（一）結(jié)核 縱隔、肺門淋巴結(jié)結(jié)核壓迫支氣管可引起陣發(fā)性干咳，致氣管痙攣時(shí)可有哮鳴，多見于嬰幼兒和青少年。診斷依靠結(jié)核中毒癥狀、X線、CT及結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)和診斷性治療。
（二）主動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤及胸骨后甲狀腺腫大 這類占位性病變均因壓迫氣管引起陣發(fā)性干咳，咳嗽常為金屬調(diào)，晨起、體位變動(dòng)時(shí)咳嗽加劇，且可有吸氣性蟬鳴音。病史及X線檢查包括胸部CT檢查有助于診斷。
