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咯血指喉以下，氣管、支氣管或肺組織出血，并經(jīng)口腔咯出。是一種臨床常見癥狀，常由呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病所致，有時(shí)也可因外傷其他系統(tǒng)的疾病或全身性因素引起。

一    咯 血 量 描 述

（一）痰中帶血或血染痰    表現(xiàn)為痰中帶血絲或點(diǎn)狀血塊，或痰被血染成紅色。多數(shù)為毛細(xì)血管通透性增高所致。

（二）小量咯血    一次或24小時(shí)咯血量在100ml以內(nèi)，持續(xù)日數(shù)不等。血量暗紅色，常系微靜脈性出血。

（三）中量咯血    一次咯血量或24小時(shí)咯血總量在100～300ml以內(nèi)，持續(xù)數(shù)日，色鮮紅（也有人規(guī)定24小時(shí)內(nèi)咯血100～500ml）。常為微細(xì)動(dòng)脈出血。

（四）大咯血    一次咯血量達(dá)300ml以上（也有認(rèn)為500ml以上者）。血色鮮紅，有時(shí)來(lái)勢(shì)迅猛，自口、鼻涌出。有時(shí)可咯出凝血塊。此種咯血系動(dòng)脈出血或空洞內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。

二    咯血與嘔血的鑒別（見表）

咯 血 與 嘔 血 的 鑒 別

三    咯 血 的 機(jī) 制

1、血管壁通透性增加    肺部感染，中毒或血管栓塞時(shí)，病原體及其代謝產(chǎn)物可對(duì)微血管產(chǎn)生直接損害，或通過(guò)血管活性物質(zhì)的作用使微血管通透性顯著增加，紅細(xì)胞自擴(kuò)張的微血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙進(jìn)入肺泡而造成血染痰或小量咯血。

2、血管壁侵蝕、破裂    肺部感染、腫瘤、結(jié)核等病變可使肺組織破壞、溶解、支氣管壁糜爛，累及小血管使血管壁潰破而引起不同程度咯血。

3、病變引起的血管瘤破裂   肺部慢性感染使血管壁彈性纖維受損，局部形成小動(dòng)脈血管瘤，在劇烈咳嗽時(shí)血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息而致突然死亡。常見于結(jié)核性空洞，亦稱Rasmussen血管瘤。

4、肺血管內(nèi)壓力增高    二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓及高血壓心臟病等，肺血管內(nèi)壓力增高，可造成血液外滲或小血管破裂而引起咯血。

5、止凝血功能障礙    血小板減少性紫癜、白血病、血友病及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。由于凝血因子缺陷或凝血過(guò)程障礙以及血管收縮不良等因素，在全身性出血傾向的基礎(chǔ)上也可發(fā)生咯血。

6、機(jī)械性損傷    胸部外傷如刺傷、肋骨骨折或穿刺、纖支鏡檢等醫(yī)療操作引起的損傷均可使血管破裂而出血。鈣化的結(jié)核病灶或支氣管結(jié)石也可通過(guò)機(jī)械作用，損傷小血管而引起咯血。

7、其他    咯血原因不清，如肺出血腎炎綜合征與替代月經(jīng)，后者可能與肺內(nèi)異位子宮內(nèi)膜和雌激素周期性濃度增高有關(guān)。少數(shù)患者咯血，經(jīng)X線、支氣管碘油造影及痰檢查均未能發(fā)現(xiàn)引起咯血的原發(fā)疾病，稱為特發(fā)性咯血，有人認(rèn)為可能與非特異性支氣管炎癥有關(guān)。

四    咯血的鑒別診斷

（一）肺結(jié)核    約1／2肺結(jié)核患者在病程中有不同程度的咯血。咯血原因：1、肺結(jié)核病人由于肺內(nèi)特異性和非特異性炎，細(xì)菌毒素以及局部的變態(tài)反應(yīng)，使毛細(xì)血管透通性增加，臨床上出現(xiàn)血染痰或血痰；2、肺結(jié)核進(jìn)展，發(fā)生干酪壞死、組織崩潰，血管壁同時(shí)受損，依所破壞的血管不同，臨床上可表現(xiàn)不同程度的咯血；3、慢性肺結(jié)核病人，在肺內(nèi)形成了結(jié)核性或／和非結(jié)核性支氣管擴(kuò)張，當(dāng)繼發(fā)感染時(shí)，可反復(fù)咯血；4、肺結(jié)核患者并發(fā)支氣管內(nèi)膜結(jié)核，管壁黏膜破壞、糜爛、潰瘍或肉芽腫，局部毛細(xì)血管增生而出血；5、肺結(jié)核空洞動(dòng)脈瘤破裂，可發(fā)生大出血；6、氣管旁淋巴結(jié)或肺實(shí)質(zhì)鈣化灶脫落，刺破損傷支氣管管壁血管而咯血；7、肺結(jié)核空洞并發(fā)曲菌球時(shí)易反復(fù)小量咯血；8、肺結(jié)核病人凝血機(jī)制異常或替代性月經(jīng)（包括子宮內(nèi)膜異位癥）等，可引起咯血或周期性咯血。不同原因的咯血，可同時(shí)伴有不同表現(xiàn)，如結(jié)核病進(jìn)展時(shí)，可有結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等，痰查結(jié)核菌陽(yáng)性。支氣管內(nèi)膜結(jié)核，患者常有刺激性咳嗽，空洞可有時(shí)大時(shí)小改變。結(jié)核后支氣管擴(kuò)張，咯血可無(wú)任何中毒癥狀，痰結(jié)核菌陰性，肺部無(wú)播散病灶。空洞內(nèi)曲菌球有典型的X線表現(xiàn)。子宮內(nèi)膜異位癥與月經(jīng)周期有關(guān)。

（二）支氣管擴(kuò)張    一般為中、小量咯血，患者有慢性咳嗽，和咳大量膿痰史。X線胸片磺油造影及CT檢查可以確診。

（三）慢性支氣管炎    有長(zhǎng)期咳嗽癥狀，每年持續(xù)咳嗽3個(gè)月以上，反復(fù)發(fā)作2年或2年以上，一般為小量咯血或痰中帶血，為支氣管黏膜損傷所致。嚴(yán)重病例的支氣管碘油造影顯示管壁有不規(guī)則念珠狀改變。

（四）支氣管良性腫瘤（腺瘤、乳頭狀瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、軟骨瘤等）    腫瘤突出于支氣管內(nèi)，尤其腺瘤表面有豐富的毛細(xì)血管，臨床可反復(fù)小量咯血和咳嗽，主要靠纖支鏡檢查而確診。

（五）支氣管結(jié)石    支氣管結(jié)石系肺門鈣化淋巴結(jié)或肺門鈣化病灶逐漸侵蝕、穿透支氣管壁而進(jìn)入管腔，病人可有反復(fù)咳嗽、小量咯血、胸痛等癥狀，若臨床有結(jié)石咳出、胸片所示鈣化陰影消失，是診斷支氣管結(jié)石的重要依據(jù)。

（六）支氣管肺癌    因癌腫發(fā)生在支氣管黏膜，故容易引起出血，其次為癌組織壞死出血，中心型肺癌遠(yuǎn)較周圍型肺癌易出血。從小量咯血或痰中帶血多見，大量咯血者較少。持續(xù)咯血多，痰中帶血可遷延數(shù)月，甚至一年以上。痰癌細(xì)胞檢查，X線及CT檢查、支氣管鏡檢、肺活檢有診斷價(jià)值，依組織病理學(xué)檢查而確診。

（七）肺炎    大多起病急驟，有發(fā)熱、胸悶、胸痛、咳嗽較劇，痰多，可伴有短暫的小量咯血或咯血痰，大葉性肺炎可咳鐵銹色痰。大咯血者少見。根據(jù)病史、肺實(shí)變體征、外周血白細(xì)胞顯著增多及胸部影像學(xué)檢查，診斷不能確立。痰致病菌檢查可提示肺炎性質(zhì)。

（八）肺膿腫    多急性起病，有高熱、咳嗽、胸痛、咳大量膿痰或膿臭痰及膿血痰。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。X線早期為濃密大片炎性陰影，以后形成膿腫，出現(xiàn)有液平面的厚壁空洞，慢性肺膿腫，可伴支氣管擴(kuò)張，而反復(fù)小至中等量咯血，可有杵狀指（趾）。

（九）肺真菌病    肺真菌包括白色念珠菌肺曲菌、肺放線菌及肺新型隱球菌，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、乏力、咳嗽，有時(shí)可引起血痰或咯血。多為條件致病菌，診斷依靠分泌物中多次找到真菌及陽(yáng)性血清反應(yīng)。

（十）惡性腫瘤的肺轉(zhuǎn)移    絨毛膜上皮細(xì)胞癌、睪丸畸胎瘤、肝癌等惡性腫瘤引起肺轉(zhuǎn)移可有咯血。X線檢查可見多個(gè)轉(zhuǎn)移灶。尿妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性及葡萄胎病史有助于絨毛膜上皮細(xì)胞癌的診斷。

（十一）塵肺    塵肺系吸入生產(chǎn)性粉塵所致，以矽肺最為常見。有逐漸加重的呼吸困難，伴有咳嗽、咳痰，偶有血痰及咯血。診斷主要依靠職業(yè)史及胸部X線檢查，肺部呈彌漫性結(jié)節(jié)陰影。

（十二）特發(fā)性肺纖維    隱襲性進(jìn)行 性呼吸困難、咳嗽、咳白色粘痰、偶有血痰，X線胸片及纖支鏡多處肺活檢有助診斷。

（十三）慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎    中青年女性多見，臨床表現(xiàn)咳嗽多粘痰，伴氣促和咯血。周圍血嗜酸性粒細(xì)胞比例多在20％～70％。X線胸片顯示無(wú)法分葉分段的周圍片狀陰影，呈“肺水腫反轉(zhuǎn)”的X線表現(xiàn)。激素治療有效有助診斷。

（十四）特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥    以彌漫性肺泡出血和繼發(fā)性缺鐵性貧血為特征，臨床癥狀與肺出血的時(shí)相有關(guān)。急性期呈陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽、咯血和氣促，以小量咯血或痰中帶血多見，一般無(wú)大咯血，咯血持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，逐漸自行緩解。由于貧血，發(fā)紺常掩蓋。X線胸片示兩肺門或中下內(nèi)帶散在小結(jié)節(jié)陰影，嚴(yán)重者可融合成毛玻璃片狀陰影。鏡檢痰內(nèi)可見含有紅細(xì)胞及含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。電鏡見彌散性毛細(xì)血管損害，伴內(nèi)皮細(xì)胞水腫。

（十五）韋格內(nèi)氏肉芽腫    是一種特殊類型的壞死性血管炎。主要是累及呼吸道、腎臟、皮膚等臟器而產(chǎn)生相應(yīng)嚴(yán)重的表現(xiàn)，絕大多數(shù)患者表現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕和乏力等，95％以上病例有呼吸道表現(xiàn)，除上呼吸道癥狀外，下呼吸道癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸痛、嚴(yán)重者有呼吸困難。60％病例有皮膚粘膜損害，表現(xiàn)為紫癜、水皰、血皰、結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)性斑塊和潰瘍。腎損害表現(xiàn)為尿蛋白、紅白細(xì)胞和管型尿、也可有血尿、膿尿者。肺部X線為非特異性間質(zhì)浸潤(rùn)，繼而出現(xiàn)致密的圓形或橢圓形陰影，并常有空洞形成。也可見到彌漫性粟粒樣病變。診斷主要依靠活體組織檢查。

（十六）原發(fā)性支氣管肺淀粉樣變    淀粉樣變?yōu)橐环N蛋白質(zhì)。從免疫球蛋白的輕鏈衍化。繼發(fā)性淀粉樣變常并發(fā)于類風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤和化膿性疾病等。原發(fā)性支氣管肺淀粉樣變，病因未明，很少見。

（十七）肺吸蟲病    衛(wèi)氏肺吸蟲病可長(zhǎng)期反復(fù)小量咯血，多呈特殊的棕黃色血液，或痰中混有血絲，根據(jù)流行區(qū)疫有進(jìn)食未煮熟的喇蛄和石蟹史，嗜酸性粒細(xì)胞增多，X線表現(xiàn)及痰中找到肺吸蟲卵即能確診。肺吸蟲抗原皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性，也能大致作出診斷。

（十八）肺阿米巴病    可有血性或粘液膿血性痰，典型的痰液呈棕褐色而帶腥臭味。多為肝阿米巴病的并發(fā)癥。X線檢查肺內(nèi)片狀炎癥或空洞影，多在右下肺，痰內(nèi)偶可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體。

（十九）肺包蟲病    是由犬絳蟲蚴寄生人體肺內(nèi)所引起，包囊破裂可發(fā)生咯血。X線檢查可見囊腫，破裂后空氣進(jìn)入則頂部呈現(xiàn)一半月形透亮帶，“水上浮蓮征”、“雙弓征”。根據(jù)流行區(qū)域史，X線表現(xiàn)，包蟲抗原皮內(nèi)試驗(yàn)及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)對(duì)診斷有重要意義。

（二十）肺出血型鉤端螺旋體病        鉤體病以咳嗽、咯血、氣促、發(fā)紺為主，重癥有致命的大咯血。X線檢查可見兩肺中、下部散在斑片狀陰影，系出血性肺炎。作者曾在湖北省東西湖農(nóng)場(chǎng)碰到3例以大咯血就診病例，1例血液自口鼻涌出。診斷依靠流行季節(jié)疫區(qū)水接觸史，高熱、肌痛尤其腓腸肌疼痛，全身淋巴結(jié)腫大等特點(diǎn)，血、尿中分離出病原體而確診。

（二十一）流行性出血熱     有發(fā)熱、全身皮疹、黏膜廣泛出血，咯血作為出血癥狀之一，在流行地區(qū)，高發(fā)季節(jié)，根據(jù)腎臟損害表現(xiàn)，多數(shù)能作出臨床診斷。

（二十二）肺出血腎炎綜合征    多見于男性青年，病程數(shù)月至一年，臨床表現(xiàn)為間歇咯血或伴血尿，同時(shí)伴有腎功能損害。肺部X線可顯示短暫彌漫性斑點(diǎn)狀陰影。本病病因未明，可能與自身免疫有關(guān)，病情發(fā)展迅速者可死于尿毒癥。

（二十三）肺梗死     肺梗死是由于血栓阻塞了肺動(dòng)脈而引起。栓子多來(lái)自股靜脈及骨盆深靜脈。臨床表現(xiàn)為突然胸痛、咳嗽、氣促、發(fā)熱及小量咯血或痰中帶血。X線（或CT）檢查早期可能顯示楔狀陰影，其基底向著胸膜，放射性核素（99mTeMAA）肺顯像可確診。

（二十四）肺瘀血及肺水腫    風(fēng)心病二尖瓣狹窄致左心房衰竭時(shí)，因肺靜脈壓及毛細(xì)血管內(nèi)壓力明顯增高而致肺瘀血，使支氣管黏膜的微血管破裂，而引起咯血。多為痰中帶血或小量咯血；有時(shí)黏膜下曲張的靜脈破裂可引起大咯血。左心衰竭伴發(fā)急性肺水腫時(shí)常咳出粉紅色泡沫樣痰，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難（心性哮喘）。根據(jù)心臟病史，心尖區(qū)舒張期雜音，X線顯示左心房增大以及心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查可作出診斷。

（二十五）子宮內(nèi)膜異位    子宮內(nèi)膜異位于肺 — 支氣管或胸膜可致咯血。與月經(jīng)有關(guān)，多數(shù)人有規(guī)律性，反復(fù)發(fā)生。咯血時(shí)胸片可顯示孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)影，胸部CT亦有相應(yīng)的病灶出現(xiàn)，月經(jīng)后咯血停止，肺部陰影消失。