咯血指喉以下,氣管、支氣管或肺組織出血,并經(jīng)口腔咯出。是一種臨床常見癥狀,常由呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病所致,有時(shí)也可因外傷其他系統(tǒng)的疾病或全身性因素引起。
一 咯 血 量 描 述
(一)痰中帶血或血染痰 表現(xiàn)為痰中帶血絲或點(diǎn)狀血塊,或痰被血染成紅色。多數(shù)為毛細(xì)血管通透性增高所致。
(二)小量咯血 一次或24小時(shí)咯血量在100ml以內(nèi),持續(xù)日數(shù)不等。血量暗紅色,常系微靜脈性出血。
(三)中量咯血 一次咯血量或24小時(shí)咯血總量在100~300ml以內(nèi),持續(xù)數(shù)日,色鮮紅(也有人規(guī)定24小時(shí)內(nèi)咯血100~500ml)。常為微細(xì)動(dòng)脈出血。
(四)大咯血 一次咯血量達(dá)300ml以上(也有認(rèn)為500ml以上者)。血色鮮紅,有時(shí)來(lái)勢(shì)迅猛,自口、鼻涌出。有時(shí)可咯出凝血塊。此種咯血系動(dòng)脈出血或空洞內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。
二 咯血與嘔血的鑒別(見表)
咯 血 與 嘔 血 的 鑒 別
咯 血 | 嘔 血 | |
常見病因 | 呼吸系及循環(huán)系統(tǒng)疾病等 | 消化系統(tǒng)疾病,食道、胃、肝、腸道疾病等 |
伴隨癥狀 | 胸部發(fā)熱或喉部發(fā)癢、咳嗽、胸悶等 | 上腹部不適,惡心,嘔吐等 |
出血方式 | 咯出 | 嘔出 |
出血性狀 | 呈鮮紅色,有泡沫或混有痰液 | 呈咖啡渣樣或暗紅色,無(wú)泡沫,混有胃內(nèi)容物 |
PH | 呈堿性 | 呈酸性 |
出血后情況 | 痰仍帶血,持續(xù)幾日不等,由鮮紅逐漸轉(zhuǎn)為暗紅色,一般無(wú)黑便,除非咽下 | 咳痰無(wú)血,有黑便 |
三 咯 血 的 機(jī) 制
1、血管壁通透性增加 肺部感染,中毒或血管栓塞時(shí),病原體及其代謝產(chǎn)物可對(duì)微血管產(chǎn)生直接損害,或通過(guò)血管活性物質(zhì)的作用使微血管通透性顯著增加,紅細(xì)胞自擴(kuò)張的微血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙進(jìn)入肺泡而造成血染痰或小量咯血。
2、血管壁侵蝕、破裂 肺部感染、腫瘤、結(jié)核等病變可使肺組織破壞、溶解、支氣管壁糜爛,累及小血管使血管壁潰破而引起不同程度咯血。
3、病變引起的血管瘤破裂 肺部慢性感染使血管壁彈性纖維受損,局部形成小動(dòng)脈血管瘤,在劇烈咳嗽時(shí)血管瘤破裂而大量出血,常造成窒息而致突然死亡。常見于結(jié)核性空洞,亦稱Rasmussen血管瘤。
4、肺血管內(nèi)壓力增高 二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓及高血壓心臟病等,肺血管內(nèi)壓力增高,可造成血液外滲或小血管破裂而引起咯血。
5、止凝血功能障礙 血小板減少性紫癜、白血病、血友病及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。由于凝血因子缺陷或凝血過(guò)程障礙以及血管收縮不良等因素,在全身性出血傾向的基礎(chǔ)上也可發(fā)生咯血。
6、機(jī)械性損傷 胸部外傷如刺傷、肋骨骨折或穿刺、纖支鏡檢等醫(yī)療操作引起的損傷均可使血管破裂而出血。鈣化的結(jié)核病灶或支氣管結(jié)石也可通過(guò)機(jī)械作用,損傷小血管而引起咯血。
7、其他 咯血原因不清,如肺出血腎炎綜合征與替代月經(jīng),后者可能與肺內(nèi)異位子宮內(nèi)膜和雌激素周期性濃度增高有關(guān)。少數(shù)患者咯血,經(jīng)X線、支氣管碘油造影及痰檢查均未能發(fā)現(xiàn)引起咯血的原發(fā)疾病,稱為特發(fā)性咯血,有人認(rèn)為可能與非特異性支氣管炎癥有關(guān)。
四 咯血的鑒別診斷
(一)肺結(jié)核 約1/2肺結(jié)核患者在病程中有不同程度的咯血。咯血原因:1、肺結(jié)核病人由于肺內(nèi)特異性和非特異性炎,細(xì)菌毒素以及局部的變態(tài)反應(yīng),使毛細(xì)血管透通性增加,臨床上出現(xiàn)血染痰或血痰;2、肺結(jié)核進(jìn)展,發(fā)生干酪壞死、組織崩潰,血管壁同時(shí)受損,依所破壞的血管不同,臨床上可表現(xiàn)不同程度的咯血;3、慢性肺結(jié)核病人,在肺內(nèi)形成了結(jié)核性或/和非結(jié)核性支氣管擴(kuò)張,當(dāng)繼發(fā)感染時(shí),可反復(fù)咯血;4、肺結(jié)核患者并發(fā)支氣管內(nèi)膜結(jié)核,管壁黏膜破壞、糜爛、潰瘍或肉芽腫,局部毛細(xì)血管增生而出血;5、肺結(jié)核空洞動(dòng)脈瘤破裂,可發(fā)生大出血;6、氣管旁淋巴結(jié)或肺實(shí)質(zhì)鈣化灶脫落,刺破損傷支氣管管壁血管而咯血;7、肺結(jié)核空洞并發(fā)曲菌球時(shí)易反復(fù)小量咯血;8、肺結(jié)核病人凝血機(jī)制異常或替代性月經(jīng)(包括子宮內(nèi)膜異位癥)等,可引起咯血或周期性咯血。不同原因的咯血,可同時(shí)伴有不同表現(xiàn),如結(jié)核病進(jìn)展時(shí),可有結(jié)核中毒癥狀,如低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等,痰查結(jié)核菌陽(yáng)性。支氣管內(nèi)膜結(jié)核,患者常有刺激性咳嗽,空洞可有時(shí)大時(shí)小改變。結(jié)核后支氣管擴(kuò)張,咯血可無(wú)任何中毒癥狀,痰結(jié)核菌陰性,肺部無(wú)播散病灶。空洞內(nèi)曲菌球有典型的X線表現(xiàn)。子宮內(nèi)膜異位癥與月經(jīng)周期有關(guān)。
(二)支氣管擴(kuò)張 一般為中、小量咯血,患者有慢性咳嗽,和咳大量膿痰史。X線胸片磺油造影及CT檢查可以確診。
(三)慢性支氣管炎 有長(zhǎng)期咳嗽癥狀,每年持續(xù)咳嗽3個(gè)月以上,反復(fù)發(fā)作2年或2年以上,一般為小量咯血或痰中帶血,為支氣管黏膜損傷所致。嚴(yán)重病例的支氣管碘油造影顯示管壁有不規(guī)則念珠狀改變。
(四)支氣管良性腫瘤(腺瘤、乳頭狀瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、軟骨瘤等) 腫瘤突出于支氣管內(nèi),尤其腺瘤表面有豐富的毛細(xì)血管,臨床可反復(fù)小量咯血和咳嗽,主要靠纖支鏡檢查而確診。
(五)支氣管結(jié)石 支氣管結(jié)石系肺門鈣化淋巴結(jié)或肺門鈣化病灶逐漸侵蝕、穿透支氣管壁而進(jìn)入管腔,病人可有反復(fù)咳嗽、小量咯血、胸痛等癥狀,若臨床有結(jié)石咳出、胸片所示鈣化陰影消失,是診斷支氣管結(jié)石的重要依據(jù)。
(六)支氣管肺癌 因癌腫發(fā)生在支氣管黏膜,故容易引起出血,其次為癌組織壞死出血,中心型肺癌遠(yuǎn)較周圍型肺癌易出血。從小量咯血或痰中帶血多見,大量咯血者較少。持續(xù)咯血多,痰中帶血可遷延數(shù)月,甚至一年以上。痰癌細(xì)胞檢查,X線及CT檢查、支氣管鏡檢、肺活檢有診斷價(jià)值,依組織病理學(xué)檢查而確診。
(七)肺炎 大多起病急驟,有發(fā)熱、胸悶、胸痛、咳嗽較劇,痰多,可伴有短暫的小量咯血或咯血痰,大葉性肺炎可咳鐵銹色痰。大咯血者少見。根據(jù)病史、肺實(shí)變體征、外周血白細(xì)胞顯著增多及胸部影像學(xué)檢查,診斷不能確立。痰致病菌檢查可提示肺炎性質(zhì)。
(八)肺膿腫 多急性起病,有高熱、咳嗽、胸痛、咳大量膿痰或膿臭痰及膿血痰。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。X線早期為濃密大片炎性陰影,以后形成膿腫,出現(xiàn)有液平面的厚壁空洞,慢性肺膿腫,可伴支氣管擴(kuò)張,而反復(fù)小至中等量咯血,可有杵狀指(趾)。
(九)肺真菌病 肺真菌包括白色念珠菌肺曲菌、肺放線菌及肺新型隱球菌,臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、乏力、咳嗽,有時(shí)可引起血痰或咯血。多為條件致病菌,診斷依靠分泌物中多次找到真菌及陽(yáng)性血清反應(yīng)。
(十)惡性腫瘤的肺轉(zhuǎn)移 絨毛膜上皮細(xì)胞癌、睪丸畸胎瘤、肝癌等惡性腫瘤引起肺轉(zhuǎn)移可有咯血。X線檢查可見多個(gè)轉(zhuǎn)移灶。尿妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性及葡萄胎病史有助于絨毛膜上皮細(xì)胞癌的診斷。
(十一)塵肺 塵肺系吸入生產(chǎn)性粉塵所致,以矽肺最為常見。有逐漸加重的呼吸困難,伴有咳嗽、咳痰,偶有血痰及咯血。診斷主要依靠職業(yè)史及胸部X線檢查,肺部呈彌漫性結(jié)節(jié)陰影。
(十二)特發(fā)性肺纖維 隱襲性進(jìn)行 性呼吸困難、咳嗽、咳白色粘痰、偶有血痰,X線胸片及纖支鏡多處肺活檢有助診斷。
(十三)慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎 中青年女性多見,臨床表現(xiàn)咳嗽多粘痰,伴氣促和咯血。周圍血嗜酸性粒細(xì)胞比例多在20%~70%。X線胸片顯示無(wú)法分葉分段的周圍片狀陰影,呈“肺水腫反轉(zhuǎn)”的X線表現(xiàn)。激素治療有效有助診斷。
(十四)特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥 以彌漫性肺泡出血和繼發(fā)性缺鐵性貧血為特征,臨床癥狀與肺出血的時(shí)相有關(guān)。急性期呈陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽、咯血和氣促,以小量咯血或痰中帶血多見,一般無(wú)大咯血,咯血持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天,逐漸自行緩解。由于貧血,發(fā)紺常掩蓋。X線胸片示兩肺門或中下內(nèi)帶散在小結(jié)節(jié)陰影,嚴(yán)重者可融合成毛玻璃片狀陰影。鏡檢痰內(nèi)可見含有紅細(xì)胞及含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。電鏡見彌散性毛細(xì)血管損害,伴內(nèi)皮細(xì)胞水腫。
(十五)韋格內(nèi)氏肉芽腫 是一種特殊類型的壞死性血管炎。主要是累及呼吸道、腎臟、皮膚等臟器而產(chǎn)生相應(yīng)嚴(yán)重的表現(xiàn),絕大多數(shù)患者表現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕和乏力等,95%以上病例有呼吸道表現(xiàn),除上呼吸道癥狀外,下呼吸道癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸痛、嚴(yán)重者有呼吸困難。60%病例有皮膚粘膜損害,表現(xiàn)為紫癜、水皰、血皰、結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)性斑塊和潰瘍。腎損害表現(xiàn)為尿蛋白、紅白細(xì)胞和管型尿、也可有血尿、膿尿者。肺部X線為非特異性間質(zhì)浸潤(rùn),繼而出現(xiàn)致密的圓形或橢圓形陰影,并常有空洞形成。也可見到彌漫性粟粒樣病變。診斷主要依靠活體組織檢查。
(十六)原發(fā)性支氣管肺淀粉樣變 淀粉樣變?yōu)橐环N蛋白質(zhì)。從免疫球蛋白的輕鏈衍化。繼發(fā)性淀粉樣變常并發(fā)于類風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤和化膿性疾病等。原發(fā)性支氣管肺淀粉樣變,病因未明,很少見。
(十七)肺吸蟲病 衛(wèi)氏肺吸蟲病可長(zhǎng)期反復(fù)小量咯血,多呈特殊的棕黃色血液,或痰中混有血絲,根據(jù)流行區(qū)疫有進(jìn)食未煮熟的喇蛄和石蟹史,嗜酸性粒細(xì)胞增多,X線表現(xiàn)及痰中找到肺吸蟲卵即能確診。肺吸蟲抗原皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性,也能大致作出診斷。
(十八)肺阿米巴病 可有血性或粘液膿血性痰,典型的痰液呈棕褐色而帶腥臭味。多為肝阿米巴病的并發(fā)癥。X線檢查肺內(nèi)片狀炎癥或空洞影,多在右下肺,痰內(nèi)偶可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體。
(十九)肺包蟲病 是由犬絳蟲蚴寄生人體肺內(nèi)所引起,包囊破裂可發(fā)生咯血。X線檢查可見囊腫,破裂后空氣進(jìn)入則頂部呈現(xiàn)一半月形透亮帶,“水上浮蓮征”、“雙弓征”。根據(jù)流行區(qū)域史,X線表現(xiàn),包蟲抗原皮內(nèi)試驗(yàn)及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)對(duì)診斷有重要意義。
(二十)肺出血型鉤端螺旋體病 鉤體病以咳嗽、咯血、氣促、發(fā)紺為主,重癥有致命的大咯血。X線檢查可見兩肺中、下部散在斑片狀陰影,系出血性肺炎。作者曾在湖北省東西湖農(nóng)場(chǎng)碰到3例以大咯血就診病例,1例血液自口鼻涌出。診斷依靠流行季節(jié)疫區(qū)水接觸史,高熱、肌痛尤其腓腸肌疼痛,全身淋巴結(jié)腫大等特點(diǎn),血、尿中分離出病原體而確診。
(二十一)流行性出血熱 有發(fā)熱、全身皮疹、黏膜廣泛出血,咯血作為出血癥狀之一,在流行地區(qū),高發(fā)季節(jié),根據(jù)腎臟損害表現(xiàn),多數(shù)能作出臨床診斷。
(二十二)肺出血腎炎綜合征 多見于男性青年,病程數(shù)月至一年,臨床表現(xiàn)為間歇咯血或伴血尿,同時(shí)伴有腎功能損害。肺部X線可顯示短暫彌漫性斑點(diǎn)狀陰影。本病病因未明,可能與自身免疫有關(guān),病情發(fā)展迅速者可死于尿毒癥。
(二十三)肺梗死 肺梗死是由于血栓阻塞了肺動(dòng)脈而引起。栓子多來(lái)自股靜脈及骨盆深靜脈。臨床表現(xiàn)為突然胸痛、咳嗽、氣促、發(fā)熱及小量咯血或痰中帶血。X線(或CT)檢查早期可能顯示楔狀陰影,其基底向著胸膜,放射性核素(99mTeMAA)肺顯像可確診。
(二十四)肺瘀血及肺水腫 風(fēng)心病二尖瓣狹窄致左心房衰竭時(shí),因肺靜脈壓及毛細(xì)血管內(nèi)壓力明顯增高而致肺瘀血,使支氣管黏膜的微血管破裂,而引起咯血。多為痰中帶血或小量咯血;有時(shí)黏膜下曲張的靜脈破裂可引起大咯血。左心衰竭伴發(fā)急性肺水腫時(shí)常咳出粉紅色泡沫樣痰,伴夜間陣發(fā)性呼吸困難(心性哮喘)。根據(jù)心臟病史,心尖區(qū)舒張期雜音,X線顯示左心房增大以及心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查可作出診斷。
(二十五)子宮內(nèi)膜異位 子宮內(nèi)膜異位于肺 — 支氣管或胸膜可致咯血。與月經(jīng)有關(guān),多數(shù)人有規(guī)律性,反復(fù)發(fā)生。咯血時(shí)胸片可顯示孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)影,胸部CT亦有相應(yīng)的病灶出現(xiàn),月經(jīng)后咯血停止,肺部陰影消失。