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山西運(yùn)城安國(guó)中醫(yī)結(jié)核醫(yī)院（044000)蔣春祥周彩榮
山西省中條山金屬公司芘子溝礦醫(yī)院044000蔣少舫
耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）的發(fā)生，對(duì)結(jié)核病的
控制構(gòu)成嚴(yán)重的威脅，也是結(jié)核病臨床工作者的一個(gè)
急待解決的大問(wèn)題，已引起廣泛關(guān)注。我院在1994年6月至1995年12月期間的住院患者，選擇耐抗結(jié)核藥物兩種的患者中的34例，進(jìn)行系統(tǒng)的中西結(jié)合治療。又經(jīng)過(guò)兩年的隨訪觀察，現(xiàn)簡(jiǎn)介如下。
一、臨床資料
肺結(jié)核患者經(jīng)正規(guī)化療或不規(guī)則用抗結(jié)核藥物兩年以上，痰涂片抗酸桿菌持續(xù)陽(yáng)性，經(jīng)培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)，對(duì)常用抗結(jié)核藥物兩種以上產(chǎn)生耐藥的患者選入本文觀察治療。本組34例，男20例，女14例，年齡最小19歲，最大57歲，平均33.5歲。病程<5年12例，5-10年13例，10年以上9例，最短一年，最長(zhǎng)24年，平均為7.2年。
34例中Ⅱ型（慢性血行播散型肺結(jié)核）2例，Ⅲ型26例，Ⅳ型6例。病灶范圍1-2肺野者3例，3-4肺野12例，5-6肺野者19例，伴大小空洞者29例（56個(gè)空洞），伴肺大泡3例。34例中經(jīng)培養(yǎng)藥敏試驗(yàn):耐2藥7例（20.57%）耐3藥者11例（32.35%），耐4藥者14例（41.18%），耐5、6藥者各1例（5.88%）。其中耐H33例（97.06%），耐R32例（94.12%），耐S26例（76.47%），耐E18例（52.94%）余耐藥均較少。
二、治療方案
治療方案中如下：中西結(jié)合治療，總療程一年。
1、全部口服回生丸及外貼潤(rùn)肺化核膏，以扶正固本，調(diào)節(jié)體內(nèi)陰陽(yáng)平衡，增強(qiáng)人體免疫能力，增強(qiáng)體質(zhì)和抗病能力；
2、抗結(jié)核藥物方案6CDOL2/6DOL2。注：C=CPM卷曲霉素；O=氧氟沙星D=力排肺疾L=利福噴丁。
三、觀察項(xiàng)目及療效
1、X線胸片：每3個(gè)月復(fù)查拍胸片一次，療程結(jié)束后每半年胸片復(fù)查一次。結(jié)果顯示：病灶吸收顯效（>1/2）11例（32.35%），有效（<1/2）13例（38.24%），無(wú)變化10例（29.4%）。空洞閉合17個(gè)，縮小（>1/2）4個(gè)，（<1/2）4個(gè)，無(wú)變化31個(gè)（空洞數(shù)）。
2、經(jīng)一個(gè)療程（一年）治療后痰菌陰轉(zhuǎn)情況如下，3個(gè)月陰轉(zhuǎn)者9例（26.47%），3-6個(gè)月陰轉(zhuǎn)者16例（47.06%），7-9個(gè)月陰轉(zhuǎn)者4例，10個(gè)月陰轉(zhuǎn)者2例（5.89）持續(xù)陽(yáng)性者3例（8.82%）。總計(jì)陰轉(zhuǎn)29例（86.29），完成治療失訪2例（5.89%）。
四、兩年隨訪觀察結(jié)果
本文治療終結(jié)時(shí)持續(xù)菌陰者34例中計(jì)29例， 經(jīng)兩年的隨訪觀察，3例痰結(jié)核菌復(fù)陽(yáng)。一例由于大咯血死亡，一例由于合并呼吸道感染，多臟器衰竭死
亡。兩年觀察結(jié)束，總的痰持續(xù)菌陰性患者24例（82.76%），觀察中痰菌復(fù)陽(yáng)患者3例（10.34%），死亡2例（6.90%）。有兩例肺結(jié)核伴空洞患者在兩年觀察結(jié)束時(shí)復(fù)查原有空洞已閉合。
五、典型病例
例一，XXX，女，24歲，西藏林芝地區(qū)綜合大樓財(cái)務(wù)科工作人員。主因咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咳血等癥狀于94年元月在當(dāng)?shù)卮_診為浸潤(rùn)型肺結(jié)核，按2HRSZ/4HREZ方案治療6個(gè)月后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)而惡化，于1994年10月來(lái)我院住院治療，診為Ⅲ型肺結(jié)核（上中/上中下）痰涂片（4+），培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)對(duì)SHRE耐藥。給予回生靈系列藥物內(nèi)服外貼，抗結(jié)核藥物6CDOL2/6DOL2方案加對(duì)癥治療，中西結(jié)合觀察治療。3個(gè)月后痰菌陰轉(zhuǎn)，住院203天出院后繼續(xù)服藥治療至一年療程終結(jié)，復(fù)查胸片，病灶大部分吸收。經(jīng)兩年隨訪觀察，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
例二，XXX，90年元月份診為雙肺結(jié)核，多次反復(fù)發(fā)作，連續(xù)或間斷用SHREZ一線抗結(jié)核藥物治療，病情時(shí)輕時(shí)重，一直未被控制，并發(fā)展至兩肺五個(gè)肺野伴兩肺空洞，94年7月來(lái)院住院治療，診為Ⅲ上0中/上中0下進(jìn)展期，涂4+，痰結(jié)核菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，對(duì)SHRZE均產(chǎn)生耐藥。給予回生靈系列藥物內(nèi)服外貼加抗結(jié)核藥物6COL2I32I/6OL2I32I方案，中西結(jié)合治療，半年后復(fù)查，病灶部分吸收，空
洞縮小，但痰菌仍陽(yáng)性。堅(jiān)持治療至10個(gè)月時(shí)才陰轉(zhuǎn)，故延長(zhǎng)療程1.5年，治療結(jié)束時(shí)病灶吸收，但空洞仍未閉合，繼續(xù)觀察兩年隨訪，結(jié)核病未復(fù)發(fā)。但
左中肺空洞仍未閉合（凈化空洞），臨床治愈。
六、討論
1、本文用中西結(jié)合治療耐多藥肺結(jié)核34例一
年療程結(jié)束時(shí)痰結(jié)核菌陰轉(zhuǎn)29例（85.29%），結(jié)核菌持續(xù)陽(yáng)性3例（8.82%），完成治療后失訪2例（5.89%）。經(jīng)過(guò)兩年的隨訪觀察結(jié)果如下：痊愈-----痰結(jié)核桿菌陰性，病情無(wú)復(fù)發(fā)，病灶進(jìn)一步吸收者24例（82.76%）復(fù)發(fā)痰菌陽(yáng)轉(zhuǎn)者3例（10.34%），死亡兩例6.90%）。以上結(jié)果，在多耐藥結(jié)核病的治療中尚屬滿意。
2、本文34例多耐藥肺結(jié)核患者中有兩例患者痰結(jié)核菌陰轉(zhuǎn)在治療后的10個(gè)月時(shí)，考慮菌陰時(shí)間過(guò)短，而將療程延長(zhǎng)至1.5年，收到了較好的效果，故認(rèn)為療程的確定不能固定不變，而以結(jié)核菌陰轉(zhuǎn)時(shí)間來(lái)定較為適當(dāng)。
3、34例耐多藥肺結(jié)核患者經(jīng)一至一年半的療程
結(jié)束后進(jìn)行隨訪觀察過(guò)程中，兩例患者在治療終結(jié)后一年和兩年中死亡，一例為突然大咯血，一例為肺部感染并多臟器衰竭死亡，這兩例病人死亡均由于肺結(jié)核病變引起的后遺癥而死亡，提出多耐藥結(jié)核病治愈后仍有可能由于后遺癥而引起死亡，故應(yīng)引起重視。
4、34例多耐藥肺結(jié)核患者，在療程結(jié)束時(shí)空洞尚未閉合，聽(tīng)診仍可聞少許水泡音，在兩年的觀察中空洞完全閉合，說(shuō)明在治療終結(jié)后體內(nèi)對(duì)空洞的修復(fù)仍在進(jìn)行。故仍應(yīng)繼續(xù)隨訪觀察。又空洞的存在，肺組織的破損，很容易引起呼吸道感染，引起病人的恐慌，甚至導(dǎo)致肺結(jié)核的復(fù)發(fā)，及時(shí)復(fù)查，在診斷治療上給予指導(dǎo)，是臨床工作者義不容辭的責(zé)任。
5、 由于我院為中醫(yī)結(jié)核專科醫(yī)院，在對(duì)多耐
藥結(jié)核病的觀察治療中，未設(shè)對(duì)照組，只能按自身對(duì)照又由于病例較少，不足之處請(qǐng)同道批評(píng)指正。
